血液透析對(duì)2型糖尿病終末期腎病患者糖代謝的影響

（沈陽市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 沈陽 110041）

2型糖尿病為慢性腎病、終末期腎病的重要原因之一，同時(shí)一項(xiàng)針對(duì)糖尿病合并終末期腎病患者的研究報(bào)道顯示，其心血管意外事件發(fā)生率高出無糖尿病患者2～3倍，而患者普遍存在血脂異常、糖代謝紊亂等，是動(dòng)脈粥樣硬化的重要原因[1]。血液透析為終末期腎病患者治療的主要方法，在維持患者生命中發(fā)揮了重要作用，然而近年來大量臨床實(shí)踐顯示，在血液透析過程中受到糖分丟失及轉(zhuǎn)移、高胰島素血癥等多因素影響，低血糖發(fā)生率相對(duì)較高，加重患者腎功能惡化[2]，因此加強(qiáng)血液透析對(duì)2型糖尿病終末期腎病患者糖代謝的影響研究尤為重要。本次研究以我院收治的40例2型糖尿病終末期腎病患者為研究對(duì)象，探討血液透析對(duì)2型糖尿病終末期腎病患者糖代謝的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2017年1月至2018年12月收治的40例2型糖尿病終末期腎病患者與40例非2型糖尿病終末期腎病患者作為研究組與對(duì)照組。研究組：男22例，女18例，年齡58～70歲，平均（66.58±3.20）歲；其中使用胰島素治療者21例，胰島素加口服藥物治療者12例，單純口服藥物治療者7例。對(duì)照組：男21例，女19例，年齡58～70歲，平均（66.71±3.16）歲；其中慢性腎小球腎炎23例，高血壓性腎病5例，狼瘡性腎炎4例，其他8例。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比較。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 研究組納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO制定的關(guān)于2型糖尿病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②大量蛋白尿且經(jīng)病理證實(shí)為2型糖尿病引起的終末期腎病；③知曉本次研究且自愿參與。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①無糖尿病病史；②空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白水平均正常；③知曉本次研究且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型糖尿病引起的終末期腎病患者、前3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)急性心腦血管疾病及使用激素藥物治療、胃腸及肝膽嚴(yán)重功能障礙者以及急性感染或其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法 兩組均接受血液透析，使用儀器為德國(guó)貝朗有限公司生產(chǎn)，透析液為碳酸氫鹽透析液，透析內(nèi)膜面積為1.6 m2，透析液流量為500 mL/min，血流量200～250 mL/min，透析時(shí)間為3～5 h。透析治療每周3次。

1.4 觀察指標(biāo) 與治療前、治療后3個(gè)月當(dāng)天采集空腹靜脈血，研究組前一天停止使用長(zhǎng)效胰島素，對(duì)兩組GLU、HbA1c、FINS、FCP、GLP-1、GC水平等指標(biāo)進(jìn)行觀察，并計(jì)算HOMA-IR變化：HOMAIR=空腹血糖×空腹胰島素/22.5。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，糖代謝指標(biāo)等計(jì)量資料使用（±s）表示，符合正態(tài)分布，以t檢驗(yàn)分析對(duì)比。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前兩組糖代謝指標(biāo)比較 治療前兩組FINS、FCP、GLP-1、GC比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組患者GLU、HbA1c、HOMA-IR均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 治療后3個(gè)月兩組糖代謝指標(biāo)比較 治療后3個(gè)月兩組GLP-1、GC比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組GLU、HbA1c、FINS、HOMA-IR高于對(duì)照組，F(xiàn)CP低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表1 治療前兩組糖代謝指標(biāo)比較（±s）

表1 治療前兩組糖代謝指標(biāo)比較（±s）

表2 治療后3個(gè)月兩組糖代謝指標(biāo)比較（±s）

表2 治療后3個(gè)月兩組糖代謝指標(biāo)比較（±s）

2.3 低血糖發(fā)生事件 治療期間研究組患者均未出現(xiàn)明顯的低血糖癥狀，6例患者出現(xiàn)無癥狀性低血糖，低血糖發(fā)生率為15.00%，對(duì)照組未見低血糖事件發(fā)生，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.586，P=0.011）。

3 討論

糖尿病腎病為糖尿病主要慢性并發(fā)癥之一，患者首先出現(xiàn)微量白蛋白尿，而隨著蛋白尿的逐漸增加，腎功能相應(yīng)減退，尿素氮、血肌酐水平持續(xù)升高并最終引起腎功能衰竭。糖尿病腎病是歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家終末期腎病患者主要的病因及死亡原因，近年來我國(guó)發(fā)生率呈現(xiàn)增加趨勢(shì)[4]。作為一種糖代謝障礙性疾病，雖然機(jī)體持續(xù)高血糖可引起各類急慢性并發(fā)癥，然而血液透析期間出現(xiàn)的“低血糖”這一血糖代謝障礙亦可增加不良預(yù)后的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此近年來愈加被臨床所重視。余格[5]在研究中發(fā)現(xiàn)，與未發(fā)生低血糖組比較，低血糖組糖尿病腎病患者的腎功能惡化情況更為嚴(yán)重，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。

治療前、治療后3個(gè)月，研究組GLU、HbA1c水平均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），而其在組內(nèi)比較則出現(xiàn)一定程度的下降（P＜0.05），終末期糖尿病腎病患者在接受血液透析時(shí)受到各因素影響，單純的使用血糖、空腹血糖指標(biāo)等無法對(duì)其血糖控制情況準(zhǔn)確顯示，且治療期間患者血糖波動(dòng)較大，發(fā)生低血糖尤其是無癥狀低血糖率較高，因此通過觀察其糖代謝指標(biāo)來監(jiān)測(cè)患者血糖變化并進(jìn)行干預(yù)已經(jīng)成為臨床共識(shí)。HbA1c為血糖評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，且大量研究證實(shí)其水平與糖尿病終末期患者病死率之間密切相關(guān)，當(dāng)HbA1c水平維持在一定水平內(nèi)提示患者血液透析時(shí)預(yù)后良好，而HbA1c水平過高或過低均提示預(yù)后不佳。有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)HbA1c≥8.5%或≤5.4%時(shí)，則患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[6]。本次研究中研究組HbA1c平均水平維持在7%左右，波動(dòng)范圍在5.1%～8.9%，但空腹、餐后血糖均顯著高于正常值，與在對(duì)患者血糖進(jìn)行對(duì)比觀察時(shí)發(fā)現(xiàn)，其HbA1c控制水平并不相符。對(duì)照組患者HbA1c水平在4.6%左右，處于參考值下線，患者在治療期間未出現(xiàn)低血糖癥狀，因此分析認(rèn)為可能與血液透析引起的貧血、輸血、紅細(xì)胞壽命縮短以及使用進(jìn)紅細(xì)胞生成藥物引起的幼紅細(xì)胞比例增加等相關(guān)；此外，代謝性酸中毒、血尿素氮水平升高等亦可引起HbA1c水平評(píng)估的準(zhǔn)確性。治療前、后3個(gè)月，研究組HbA1c水平變化不明顯，分析與觀察時(shí)間相對(duì)較短有關(guān)。

血液透析中低血糖的發(fā)生主要與以下因素有關(guān)：①透析過程中多采用含糖5.55 mmol/l透析液進(jìn)行透析，而當(dāng)血糖的濃度高于5.55 mmol/L時(shí)則體內(nèi)葡萄糖經(jīng)由血液擴(kuò)散至透析液內(nèi)，導(dǎo)致糖分丟失、轉(zhuǎn)移[7]；②腎臟糖原異生減弱；③無糖尿病患者能夠通過內(nèi)源性肝糖原分解、糖異生等抵消血糖的下降，而糖尿病患者由于基礎(chǔ)情況差、營(yíng)養(yǎng)不良，無法耐受此類高分解，增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)[8-9]；④高胰島素血癥，大量研究證實(shí)胰島素抵抗以及其引起的胰島素血癥為代謝綜合征的主要環(huán)節(jié)，在腎臟病進(jìn)展中占據(jù)重要因素[10]。本次研究中，研究組治療前、后HOMA-IR指數(shù)均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），而治療前，兩組FINS水平比較無顯著差異性（P＞0.05），治療后研究組FINS水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），提示在血糖改變、腎臟病情進(jìn)展中，胰島素抵抗以及高胰島素血癥為一項(xiàng)重要因素。⑤口服降糖藥物、胰島素藥物治療時(shí)，用藥劑量不合理，而導(dǎo)致低血糖發(fā)生。本次研究中研究組出現(xiàn)6例無癥狀性低血糖事件，發(fā)生率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），在回顧病例時(shí)發(fā)現(xiàn)，其中口服降糖藥物3例，胰島素治療3例，而患者同時(shí)服用β受體阻滯劑治療，導(dǎo)致低血糖癥狀被掩蓋。研究已經(jīng)證實(shí)GLP-1、GC在糖尿病的發(fā)生中有重要參與機(jī)制，而本次研究中，治療前、后兩組GLP-1、GC水平比較無顯著差異，且兩組組內(nèi)比較并無顯著變化（P＞0.05），可能與研究組治療期間降糖治療、血液透析時(shí)間較短等有關(guān)。

綜上所述，2型糖尿病終末期腎病患者在接受血液透析時(shí)可能出現(xiàn)血糖波動(dòng)、無癥狀性低血糖等事件發(fā)生，而空腹血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)易受到各因素干擾，因此需綜合檢測(cè)糖代謝指標(biāo)，以更加準(zhǔn)確的反應(yīng)患者血液透析時(shí)糖代謝變化，警惕不良預(yù)后的出現(xiàn)。