肺保護性通氣治療外科患者術后吸入性肺炎的療效

李水文 張民偉 寧耀貴 黃小龍 李建華

（廈門大學附屬第一醫院，福建 廈門 361003）

外科涉及的疾病種類繁多，外科手術的范圍也非常廣，如食管癌根治術、胃十二指腸手術、口咽部腫瘤手術、肺癌根治術、頸椎手術等[1]。而大多數外科手術的時間較長，創傷面積較大，術后生理解剖的改變，術后恢復時間長等，造成患者免疫力下降和相應的并發癥發生，極易引發患者術后感染，嚴重影響手術療效和預期效果，嚴重者甚至會危及患者生命。其中急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是外科危重并發癥之一。ARDS屬于較為嚴重的呼吸系統疾病，主要是指肺內或肺外原因所引起的急性彌漫性肺損傷和急性呼吸衰竭，其臨床表現為呼吸急促、口唇發紺等，病情嚴重時易可導致腎、胃腸、中樞神經等重要器官衰竭[2]，危及患者生命安全。ARDS病死率達26%～44%[3]，其發病機制尚未完全闡明，主要引發危險因素有吸入性肺炎、肺部感染、重癥急性胰腺炎、肺血管炎等。在臨床ARDS治療中，機械通氣是主要治療方法，而接受機械通氣治療時間越長，患者的病死率也越高[4]。因此，如何提高患者生存概率，是國內外學者關注的重點。基于以上背景，我們對肺保護性通氣治療外科患者術后吸入性肺炎的療效進行了相關研究與分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年1月至2017年12月我科收治的32例外科術后吸入性肺炎的患者作為對照組，采用常規呼吸衰竭的治療方法（未實施肺保護性通氣治療）；將2018年1月至2019年12月我科收治的33例外科術后吸入性肺炎的患者作為試驗組（實施肺保護性通氣治療）。兩組患者均發生了嚴重的ARDS。對照組男女比例為17∶15，年齡35～72歲，平均年齡為（48.5±2.5）歲，其中食管癌術后26例、胃十二指腸術后4例、口咽部腫瘤術后2例，試驗組男女比例為16∶17，年齡37～76歲，平均年齡為（51.5±2.7）歲，其中食管癌術后27例、胃十二指腸術后3例、口咽部腫瘤術后3例。兩組患者資料無明顯差異，P＞0.05。

1.2 方法 給予所有患者常規治療措施，包括積極抗感染治療，同時給予患者霧化祛痰、解痙平喘、抗休克、器官功能保護、營養支持等治療；并根據患者生命體征變化、不良反應等情況，對藥物進行了相對應的調整[5]。

對照組患者在常規治療基礎上采用傳統機械通氣治療（未實施肺保護性通氣治療）。呼吸機通氣模式設置參數：呼吸頻率為12～18次/分，吸氧濃度40%～70%，PEEP（呼氣末正壓）為5 cm H2O，支持壓力15～25 cm H2O，并根據患者實際情況進行適當調節[6]。

試驗組患者采用肺保護性通氣進行治療。給予患者適當鎮痛鎮靜，調整呼吸機參數，設置為容量控制模式[7]，PEEP由5 cm H2O開始，逐步向上進行調整，直至合適水平，頻率為12～16次/分，小潮氣量4～8 mL/kg通氣。術后密切關注患者的生命體征變化，為部分患者采用俯臥位通氣治療，以提高肺保護性通氣的療效。部分過于肥胖的患者，由于脖頸較短，增加了機械通氣護理的難度[8]，因此，需要對肥胖患者采用針對性的護理措施。肺保護性通氣期間密切監測患者生命征變化，避免相關不良事件發生。

1.3 判定標準 ①觀察兩組患者治療7～12 d后動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）以及PaO2/FiO2（氧合指數），并進行數據統計分析。②臨床療效判定標準如下。顯效：患者的臨床癥狀基本消失，動脈血氣各指標均顯示正常或PaO2/FiO2＞300 mm Hg，并順利脫機；有效：患者的臨床癥狀大部分得到明顯改善，動脈血氣各指標得到明顯提升且PaO2/FiO2＜300 mm Hg；無效：患者的臨床癥狀較治療前無明顯改善，動脈血氣各指標下降或者死亡。③記錄兩組患者氣管插管、呼吸機、抗生素應用時間以及ICU入住時間。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0對數據處理，計數資料采用“%”表示，使用χ2校檢；計量資料采用“±s”表示，使用t校檢。P＜0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血氣變化情況對比 治療后，試驗組患者PaO2（83.2±11.1）mm Hg、PaCO2（32.8±9.5）mm Hg以及PaO2/FiO2（351.38±74.2）均高于對照組患者PaO2（74.8±17.2）mm Hg、PaCO2（31.4±9.4）mm Hg以及PaO2/FiO2（270.37±55.1），數據差異具有統計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組患者血氣變化情況對比（±s）

表1 兩組患者血氣變化情況對比（±s）

2.2 兩組患者治療有效情況對比 治療后，試驗組患者治療總有效率93.94%，顯著高于對照組患者治療總有效率75%，數據差異具有統計學意義，P＜0.05。見表2。

2.3 兩組患者氣管插管、呼吸機、抗生素應用時間以及ICU入住時間對比 治療后，試驗組患者氣管插管應用時間為（7.19±1.82）d、呼吸機應用時間（8.81±2.93）d、抗生素應用時間（8.38±2.48）d以及ICU入住時間（9.19±2.15）d，均顯著低于對照組患者氣管插管應用時間為（15.42±1.09）d、呼吸機應用時間（17.87±2.36）d、抗生素應用時間（14.52±4.39）d以及ICU入住時間（13.46±3.08）d，數據差異具有統計學意義，P＜0.05。

表2 兩組患者治療有效情況對比[n（%）]

3 討論

臨床治療ARDS的方法主要分為機械性通氣與肺保護性通氣兩大類[9]，其中肺保護性通氣為主要治療方法，而傳統機械通氣雖然具有一定的治療效果，但始終無法達到理想療效。呼吸機是一種人工代替患者自主呼吸進行機械通氣的設備，可以達到控制呼吸、增加肺通氣量、改善呼吸功能、減少心臟工作負荷等效果[10]。急危重癥患者多數處于生命垂危、昏迷等狀態，呼吸機通過吸氣動作對患者產生胸腔負壓，吸氣后胸廓及肺彈性回縮，形成周期性的呼吸，對危重癥患者起到預防和治療呼吸衰竭的作用。但患者對于機械通氣易產生依賴，且容易并發呼吸機相關性肺炎[11]，因此，在臨床治療中不同的呼吸機模式的正確選擇具有重要意義。相對于傳統機械通氣模式，肺保護性通氣模式能有效的提高患者PaO2/FiO2，同時發生呼吸機相關性損傷也較少[12]。本研究顯示，治療后試驗組患者的PaO2/FiO2短期內改善效果較明顯、ARDS糾正效果理想，抗生素應用時間縮短、氣管插管及呼吸機應用時間縮短、ICU入住時間縮短（P＜0.05）。因此，肺保護性通氣模式能更加有效的提高臨床治療療效，減少發生自主呼吸過強及呼吸機相關性肺損傷，從而促進患者肺功能恢復，幫助患者渡過術后吸入性肺炎危重期，進一步提高患者術后生存率。

綜上所述，肺保護性通氣治療外科患者術后吸入性肺炎的臨床效果顯著，不僅能有效的控制感染、改善氧合指數，同時也能縮短氣管插管呼吸機支持時間、抗生素使用療程、ICU的入住時間，在一定程度上減輕了患者經濟負擔，從而使患者治療質量得到進一步保障。因此，肺保護性通氣治療更有助于外科患者術后吸入性肺炎患者的恢復，具有重要的臨床應用價值，值得推廣。