外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合中藥熏洗治療重度環(huán)狀嵌頓混合痔的效果

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110003）

嵌頓痔指的是痔核脫出后無(wú)法回納，導(dǎo)致劇烈疼痛，臨床體征主要表現(xiàn)為肛門(mén)腫物脫出、肛門(mén)腫脹，表面有分泌物，部分患者肛門(mén)表面出現(xiàn)潰爛、壞死等。大部分重度環(huán)狀嵌頓混合痔患者原來(lái)患有混合痔或內(nèi)痔，若不及時(shí)治療，隨著時(shí)間的推移，可在飲食不節(jié)、不適當(dāng)活動(dòng)、過(guò)度勞累、便秘等其他誘發(fā)痔進(jìn)展因素的共同作用下導(dǎo)致痔核逐漸增大，內(nèi)痔靜脈壓力不斷升高，脫出的痔核體積不斷增大，可造成肛門(mén)括約肌反射性痙攣收縮，血管擴(kuò)張，大量液體滲出，進(jìn)一步造成內(nèi)括約肌的持續(xù)痙攣，最終導(dǎo)致嵌頓痔的發(fā)生[1]。保守治療及手術(shù)治療是當(dāng)前臨床治療重度環(huán)狀嵌頓混合痔的常用方法，保守療法包括硬化劑注射、藥物治療、手法復(fù)位，雖能暫時(shí)改善患者的臨床癥狀，但緩解時(shí)間較短，極易復(fù)發(fā)，因此仍以手術(shù)治療為主[2]。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）、外剝內(nèi)扎術(shù)是臨床治療重度環(huán)狀嵌頓混合痔的常用術(shù)式。外剝內(nèi)扎術(shù)臨床療效確切，但術(shù)后極易出現(xiàn)較重的排尿障礙、肛緣水腫、肛門(mén)疼痛等并發(fā)癥[3]，因此尋找一種緩解外剝內(nèi)扎術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的方法尤為重要。本研究中根據(jù)重度環(huán)狀嵌頓混合痔的病機(jī)采用消腫止痛、理氣活血、清熱除濕的外用方劑進(jìn)行熏洗，以觀察其效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2018年12月本院收治的98例重度環(huán)狀嵌頓混合痔患者的臨床資料，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)關(guān)于重度環(huán)狀嵌頓混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)氣滯血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)研究藥物成分過(guò)敏者；②排除無(wú)法耐受治療者；③排除合并有嚴(yán)重肝、腎、心、肺等器質(zhì)性疾病者。根據(jù)治療方法，將98例患者分為對(duì)照組（n=49例）和觀察組（n=49例），觀察組中男性患者23例，女性患者26例；年齡21～78歲，平均年齡（43.13±1.62）歲；病程1～40年，平均病程（21.18±1.69）年；脫出嵌頓時(shí)間：≤24 h 9例，1～3 d 28例，＞3 d 12例。對(duì)照組中男性患者22例，女性患者27例；年齡21～78歲，平均（43.22±1.49）歲；病程1～40年，平均病程（21.13±1.71）年；脫出嵌頓時(shí)間：≤24 h 8例，1～3 d 30例，＞3 d 11例。觀察組及對(duì)照組患者的年齡、性別、病程、脫出嵌頓時(shí)間等一般資料了比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P＞0.05，表示兩組患者的一般資料具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者采取外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合高錳酸鉀溶液熏洗。外剝內(nèi)扎術(shù)：手術(shù)前用肥皂水進(jìn)行1次常規(guī)灌腸，麻醉方式選擇連續(xù)硬膜外麻醉或骶管麻醉，手術(shù)體位選擇左側(cè)臥位，對(duì)肛周皮膚及肛管進(jìn)行消毒后，以脫出嵌頓痔核的自然分界線作為分組依據(jù)，進(jìn)行后位擴(kuò)肛后，在截石位6點(diǎn)鐘方向作一縱行切口，然后切開(kāi)肛緣皮膚10～15 mm、部分內(nèi)括約肌下緣以及外括約肌皮下部，對(duì)肛管黏膜及皮下進(jìn)行橫行縫合，對(duì)痔核分4～6組進(jìn)行縫扎，避免縫扎黏膜過(guò)寬導(dǎo)致肛管黏膜瘢痕狹窄；盡量切除肛緣皮贅，以可通過(guò)二指尖為宜，然后在創(chuàng)面邊緣皮下及結(jié)扎痔核基底部注射亞甲藍(lán)長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛劑，剪去結(jié)扎線上方痔殘端的1/3組織，并將凡士林紗條置入肛管進(jìn)行引流，術(shù)畢。手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作并進(jìn)行充分止血。手術(shù)后觀察黏膜外翻、肛門(mén)溢液、殘余皮贅、肛門(mén)狹窄、痔核壞死、肛緣水腫、創(chuàng)面愈合時(shí)間、出血等情況。高錳酸鉀溶液熏洗：配制1∶5000高錳酸鉀溶液，將藥液倒入坐浴桶內(nèi)，確保藥液表面與患者皮膚間隔的高度≥30 cm，以蒸汽熏蒸3 min左右，待溶液溫度降低至40 ℃左右，使用小毛巾蘸取藥液對(duì)患處進(jìn)行局部熱敷2 min。早晚排便后各熏洗1次，連續(xù)治療10 d。

觀察組患者采取外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合中藥熏洗治療。外剝內(nèi)扎術(shù)具體實(shí)施方法與對(duì)照組一致。中藥組成：黃柏30 g，苦參30 g，蒼術(shù)30 g，枯礬30 g，槐花30 g，紫花地丁30 g，五倍子30 g，沒(méi)藥20 g。將上述藥物置入一個(gè)紗布袋內(nèi)，每日1劑。將裝有中藥的紗布袋放入鍋內(nèi)，加2000 mL水煮沸15 min后，加入冰片15 g、芒硝50 g，待其充分融化后將藥液置入坐浴桶，確保藥液表面與患者皮膚間隔的高度≥30 cm，以蒸汽熏蒸3 min左右，待溶液溫度降低至40 ℃左右，使用小毛巾蘸取藥液對(duì)患處進(jìn)行局部熱敷2 min。每日1劑，早晚排便后各熏洗1次，連續(xù)治療10 d。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比分析兩組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間及臨床療效。中醫(yī)癥候療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》制定。①治愈：治療后，患者的臨床表現(xiàn)及臨床體征基本消失，證候積分減少≥95%；②顯效：治療后，患者的臨床表現(xiàn)及臨床體征顯著改善，70%≤證候積分減少＜95%；③有效：治療后，患者的臨床表現(xiàn)及臨床體征有所好轉(zhuǎn)，30%≤證候積分減少＜70%；④無(wú)效：治療后，患者的臨床表現(xiàn)及臨床體征無(wú)任何改善甚或加重，證候積分減少＜30%。有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、處理，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)（計(jì)數(shù)資料）、t檢驗(yàn)（計(jì)量資料），以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 觀察組的創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（±s）

表1 兩組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05。

2.2 兩組患者的臨床療效比較 觀察組總有效率為85.71%（42/49），對(duì)照組總有效率為67.35%（33/49），兩組比較，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較[n（%）]

3 討論

手術(shù)是治療重度環(huán)狀混合痔的重要方式，可解除嵌頓，緩解患者的臨床表現(xiàn)及臨床體征，但重度環(huán)狀嵌頓痔的體積較大，手術(shù)時(shí)很難把握切除的組織大小，若手術(shù)切除的組織過(guò)少，極易造成皮贅的殘留，導(dǎo)致肛緣水腫，疾病復(fù)發(fā)；若手術(shù)切除的組織過(guò)多，可造成直腸黏膜外翻、肛管皮膚缺損、肛管狹窄等后遺癥[4]。為減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，除了存在明顯手術(shù)禁忌證者，應(yīng)及早進(jìn)行減壓及手術(shù)治療，從而有效防止痔核絞窄壞疽的發(fā)生。外剝內(nèi)扎術(shù)可以使痔核發(fā)生缺血壞死，并使痔周?chē)M織發(fā)生纖維化[5]。筆者體會(huì)，為避免術(shù)后肛門(mén)狹窄的發(fā)生及減少術(shù)后肛緣皮贅過(guò)多殘留，每次應(yīng)切除4～6個(gè)以上的痔核，且痔核與痔核間應(yīng)保留充足的皮橋。雖然外剝內(nèi)扎術(shù)具有一定的效果，但術(shù)后極易誘發(fā)各種并發(fā)癥，因此，尋找一種更為有效的治療方案尤為重要。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，重度環(huán)狀嵌頓混合痔的發(fā)病機(jī)制主要與血脈瘀滯、熱瘀交結(jié)、濕熱下注等密切相關(guān)。因此本研究中在手術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用中藥進(jìn)行熏洗，通過(guò)中藥熏洗使熱力和藥力直接作用于患處，刺激肛門(mén)局部皮膚，促進(jìn)機(jī)體的淋巴和血液循環(huán)，減輕組織水腫，改善肉芽組織及上皮組織的生長(zhǎng)環(huán)境，從而促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)[6]。此外，中藥熏洗還具有消腫散瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、消炎止痛、祛腐生肌、清熱解毒等作用，從而有效促進(jìn)創(chuàng)口的愈合。本研究采用的中藥熏洗方劑主要由黃柏、苦參、蒼術(shù)、枯礬、槐花、紫花地丁、五倍子、沒(méi)藥組成，具有消腫止痛、行氣活血、清熱除濕之效。方中苦參具有殺蟲(chóng)止癢、解毒消腫、清熱燥濕之效；黃柏具有解毒療瘡、瀉火除蒸、清熱燥濕之效；蒼術(shù)具有祛風(fēng)散寒、燥濕健脾之效；槐花具有清瀉肝火、涼血止血之效，對(duì)下部血熱所致痔血、便血尤為有效[7]；紫花地丁具有涼血消腫、清熱解毒之效，與槐花配合可增強(qiáng)清熱、涼血之效；五倍子具有收濕斂瘡、收斂止血、澀腸止瀉、斂肺降火之效。五倍子的主要成分包括沒(méi)食子酸和沒(méi)食子鞣質(zhì)，對(duì)蛋白質(zhì)具有一定的沉淀作用，與潰瘍面接觸后，可對(duì)潰瘍面的組織蛋白質(zhì)形成一層被膜，從而起到收斂的作用，可有效治療混合痔術(shù)后創(chuàng)面出血[8]。沒(méi)藥具有消腫生肌、散瘀止痛之效，使用沒(méi)藥可生好血，推陳致新，多用于治療癰腫瘡瘍久不收口、跌打損傷、瘀滯腫痛等瘀血阻滯所致痛癥。諸藥合用共奏斂瘡止血、清熱利濕之功。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，臨床總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，分析原因可能是由于重度環(huán)狀嵌頓混合痔的組織脆弱、充血嚴(yán)重，手術(shù)難度大大增加，手術(shù)過(guò)程中極易損傷組織，創(chuàng)口愈合需要較長(zhǎng)的時(shí)間，且術(shù)后極易發(fā)生尿潴留、肛門(mén)狹窄、肛管黏膜缺損等并發(fā)癥。而術(shù)后通過(guò)中藥熏洗，可有效保護(hù)創(chuàng)面，并有收濕斂瘡之效[9]。此外，中藥熏洗還能促進(jìn)細(xì)胞的增殖分化及肉芽組織的生成，通過(guò)冰片、朱砂及香油的協(xié)同作用，可進(jìn)一步加速創(chuàng)面的愈合，大大縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間，提高了治療效果。同時(shí)，中藥熏洗可發(fā)揮消腫散瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、消炎止痛、祛腐生肌、清熱解毒等作用，進(jìn)一步促進(jìn)了創(chuàng)口的愈合[10]。

綜上所述，在重度環(huán)狀嵌頓混合痔中應(yīng)用外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合中藥熏洗，療效確切，具有重要的臨床推廣價(jià)值。