津下氏雙套圈法對屈指肌腱損傷患者手功能和術后粘連的影響

（遼寧省朝陽市建平縣醫院，遼寧 建平 122400）

屈指肌腱損傷是手外科較常見的疾病，在手外傷的總體分類中屈指肌腱損傷占比可達30.00%[1]，一般致傷原因為切割傷。屈指肌腱損傷患者如果得不到有效的治療會導致手指畸形，出現功能障礙，對患者手的外觀、功能造成嚴重的危害。臨床治療屈指肌腱損傷有多種縫合法，如Bunnell法、“8”字法、Kleinert法、TSUGE法、改良Kessler縫合法等等，采用不同的縫合方法治療屈指肌腱損傷時往往會直接影響修復效果，提示合理選擇縫合方法對于改善修復效果，提升患者預后具有積極的臨床價值。TSUGE法和改良Kessler縫合法是臨床常用的縫合方法，當前臨床采用針對TSUGE法和改良Kessler縫合法的安全性與有效性仍然存在爭議，本研究采用隨機對照試驗的方案對比TSUGE縫合法與改良Kessler縫合法對屈指肌腱損傷患者手功能和術后粘連的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 68例屈指肌腱損傷患者于朝陽市建平縣醫院接受治療，時間為2015年6月至2018年6月，依據隨機雙盲原則分為觀察組（n=34，TSUGE縫合法）和對照組（n=34，Kessler縫合法）。對照組34例，男20例，女14例；年齡22～55歲，平均年齡為（38.51±10.20）歲；損傷部位：左手18例，右手16例；病程1～8 h，平均病程為（3.72±1.21）h；傷指為拇指4例、示指10例、中指7例、環指8例、小指5例；分區為Ⅰ區者8例、Ⅱ區者10例、Ⅲ區者7例、Ⅳ區者9例。致傷原因：機器軋傷19例、玻璃割傷8例、刀片割傷7例。觀察組34例，男21例，女13例；年齡為21～53歲，平均年齡為（38.01±10.03）歲；損傷部位：左手17例，右手17例；病程1～7 h，平均病程為（3.61±1.12）h；傷指為拇指3例、示指11例、中指8例、環指8例、小指4例；分區為Ⅰ區者7例、Ⅱ區者9例、Ⅲ區者9例、Ⅳ區者9例。致傷原因：機器軋傷16例、玻璃割傷9例、刀片割傷9例。一般資料經檢驗組間對比P＞0.05無明顯差異。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①患者年齡≥18歲；②患者病程時間≤8 h；③符合《手外科手術學》中屈指肌腱損傷的診斷標準[2]；④患者知情同意。排除標準：①合并嚴重周圍神經、軟組織損傷者；②合并其他部位損傷者；③存在交流或認知障礙者；④合并嚴重擠壓傷者；⑤合并骨折者；⑥特征人群（妊娠期、哺乳期女性）；⑦依從性差。

1.3 方法 兩組患者術中均取平臥位，予以臂叢神經阻滯麻醉，均由同一組醫師完成常規手術。于傷口處常規消毒后，鋸齒狀切口放大原傷口，于掌正中對斷面附近長腱鞘行縱行切開以減輕對此處的血運影響。術中借助顯微鏡來明確淺屈肌腱斷端位置以針頭進行固定。觀察組利用TSUGE縫合法，利用3/0的帶針圈形尼龍線對肌腱各斷端進行修整，套圈節大小為肌腱寬度和厚度的1/3，于斷端1 cm處進針，出針套入線圈處抽緊。出針后再以出針點上2 cm斜穿入肌腱并由斷面穿出，修整后肌腱的另一斷面穿入再于斷端1 cm處穿出后剪斷一條圈線，經肌腱將帶針線穿出并與斷端處的線打結。橫軸操作以同樣的步驟進行，將2根縫線于肌腱內進行3等分，采用6/0的尼龍線進行斷端間縫合使之準確對接。對照組改良Kessler縫合法，采用3/0帶針尼龍線對肌腱斷端進行修整，距離斷端1.2 cm處進針，出針后于2.0 cm處斜穿進入肌腱，穿出后進行修整由另一次肌腱斷面穿入于斷端1 cm處斜行穿出。肌腱橫軸操作步驟相同，肌腱周圍采用6/0尼龍線進行間斷縫合。

1.4 觀察指標

1.4.1 手功能 術后8周采用測量兩組TAM和腕關節主動活動度來評估兩組手功能情況。

1.4.2 術后粘連 觀察患者是否出現術后粘連并發癥。

1.5 統計學方法 應用SPSS19.0軟件統計分析，術后粘連發生率等計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，TAM、腕關節活動度等計量資料以（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手功能 觀察組拇指、示指、中指、環指、小指的TAM高于對照組，對比P＜0.05差異具有統計學意義。見表1。觀察組腕關節尺偏、掌屈、橈偏、背伸狀態下關節活動度明顯比對照組高，對比P＜0.05，差異具有統計學意義。見表2。

2.2 術后粘連 觀察組術后粘連1例，發生率為2.94%，對照組為8例、23.53%，兩組數據比較，χ2=4.610，P＜0.05，差異具有統計學意義。見表3。

表1 兩組手指TAM比較（°，±s）

表1 兩組手指TAM比較（°，±s）

表2 兩組腕關節活動度比較（°，±s）

表2 兩組腕關節活動度比較（°，±s）

表3 兩組術后粘連發生情況

3 討論

雙手是人體所有器官當中最活躍的運動感覺器官，在人們的日常生活、學習、工作中受到創傷的概率較高。肌腱的主要組成為平行致密的膠原纖維和基質（蛋百多糖、散在細胞）。屈指肌腱損傷是臨床常見的疾病，其比例約占手部創傷的30.00%。屈指肌腱損傷的臨床治療是一項復雜而又細致的工作，手術效果取決于損傷程度、手術方法的選擇等。而由于損傷部位解剖結構的特殊性導致術后粘連的發生概率較高。預防術后粘連的關鍵主要包括盡早的功能康復鍛煉和增強肌腱斷端的吻合度是預防術后粘連的關鍵[3]。

良好的縫合方法有利于促進肌腱愈合，降低粘連的發生率，已被相關醫學研究證實[4]。肌腱縫合是手外科的基本技術之一，要求進行修復操作的醫師具有細致和精巧的操作技術以及充足的耐心?，F代臨床提出良好的肌腱吻合技術需要確保肌腱愈合不產生分離、表面無結、對肌腱損傷小。由于肌腱吻合斷端的抗拉力強度較弱，傳統縫合方法一般要求術后制動3周以便于預防肌腱吻合斷端撕裂，從而增加肌腱粘連。術后制動不利于患者術后早期康復鍛煉。這二者間的矛盾使得縫合方法的選擇成為屈指肌腱損傷修復的關鍵之一。有效、安全的縫合標準需要滿足的標準主要包括以下幾點：①操作簡單，獨立縫線≥2根。②具有良好的抗拉性能，組織反應較輕。③對肌腱造成的損傷較小，能夠盡量在無張力的條件下縫合且對血供無影響。④斷端對合好，肌腱表面摩擦力小。⑤具有較強的抗間隙形成能力便于術后早期活動[5]。本研究中對照組患者采用目前臨床多使用的改良Kessler縫合法，改良Kessler縫合法的優勢主要有操作比較簡單，具有較強的抗劈裂、防滑能力，能夠增加肌腱抗張強度，減少間隙形成，保證斷端在各個方向上受力比較均勻，對血運的影響較小。本研究采用6/0的尼龍線進行間隙縫合，選擇該種縫線的原因為能夠在增加斷端抗張強度的基礎上增加斷端的光滑程度。此外該法不需要特殊的材料故操作簡單。但改良Kessler縫合法容易出現吻合口斷裂，考慮到肌腱的吻合斷端抗拉力強度較弱，術后3周內要求制動以預防吻合撕裂，而依據醫學研究術后（3～4周）是粘連發生的高峰期，故改良Kessler縫合法增加術后粘連的發生概率[6]。TSUGE縫合法是臨床常用的理想化肌腱吻合技術，操作簡單，使用2根單獨的縫線，如果一組出現滑脫或者斷裂，另一組仍然可以承受牽拉。且縫合對于肌腱斷端的血供基本無影響，有利于減少粘連，促進愈合，且能夠保留更多的腱鞘[7]。李泉[8]報道了2種縫合方法用于屈指肌腱損傷患者的療效，結果TSUGE組優良率為91.67%與改良Kessler組的85.71%相當。研究對2種縫合方法對屈指肌腱損傷患者手功能和術后粘連進行對比，結果顯示觀察組手指TAM和腕關節活動度比對照組高（P＜0.05）。其原因在于TSUGE縫合有利于術后早期康復訓練，促進滑液擴散加速損傷修復，增加粘連纖維移動性從而增加手指和腕關節的活動度。再者觀察組術后粘連的發生率為2.94%低于對照組的23.53%（P＜0.05），術后粘連是屈指肌腱損傷患者常見并發癥，形成原因為修復過程中成纖維細胞的參與作用，以及愈合時的炎性反應[9]。屈指肌腱損傷治療過程中造成粘連的因素有許多，包括切口選擇、縫合方法、初期或二期處理、術后制定或活動等。隨著對腱系膜、腱周組織、腱鞘功能的深入認知，人們發現粘連肌腱內源性愈合理論并認識到粘連時可以避免的。TSUGE縫合法有利于通過早期鍛煉將外源性愈合轉變為內源性愈合增加肌腱和腱鞘的滑動，限制外來肉芽組織生長減少肌腱和周圍組織粘連[10]。而有效的牽拉力能夠促進腱組織和血管的排列，增強肌腱強度，塑形結締組織并促進上肌腱滑動能力減少術后粘連的發生概率。TSUGE縫合法術后早期可以進行康復鍛煉，而改良Kessler縫合法如前文所述需要常規制動3周左右，在術后粘連的高峰期制動也是造成術后粘連發生率高于TSUGE縫合法的主要原因之一。反映出改良Kessler縫合法與TSUGE縫合法均能夠用于屈指肌腱損傷修復縫合，二者臨床療效相當。但TSUGE縫合法有利于手功能恢復，術后粘連發生率低，療效更加確切。當然本研究存在一定局限性即研究的樣本數量較少、隨訪時間較短、缺乏生物力學研究等，針對不足之處將來會進一步進行深入研究。

綜上所述，TSUGE縫合法有利于屈指肌腱損傷患者手功能康復，降低術后粘連發生概率。