隊屬醫院做好新形勢下藥學工作的思考

葉良君，吳穎英，黃幫華，冀建明，鄭 健，張 娟，葛賢順

藥學工作作為部隊衛生工作的重要組成部分，其建設質量將對部隊衛生工作產生重要影響[1]。長期以來，武警隊屬醫院的藥學工作主要是以藥品保障供應為主，臨床藥學和普通制劑為輔的工作模式，隨著部隊醫院改革的完成，工作人員編制的調整，編制人數的減少，尤其是為適應建設一流隊屬醫院的標準，適應建設好部隊衛生工作的新形勢新要求，武警隊屬醫院藥學工作需調整思路和工作方向。面對改革后的新任務新要求，武警隊屬醫院如何做好藥學工作，筆者結合工作實際談幾點思考和體會。

1 繼續做好保障供應，滿足用藥需求

1.1 適應任務要求，適時調整藥品供應目錄 隨著部隊醫院的改革重塑，各級醫院被賦予的使命任務有所不同，“姓軍為兵，姓軍為戰”的服務方向是隊屬醫院確定藥品供應目錄的重要依據，除滿足醫院門診、住院患者、下基層部隊巡診、搶險救災、反恐處突等用藥需求外，還要根據不同時期任務需要調整藥品目錄，增加預防和治療訓練傷、執勤出任務受傷的藥品種類和計劃比例，如增加和調整跌打損傷、關節疼痛、戰傷燙傷、凍傷、日光灼傷等傷病的預防、治療藥品種類和計劃比例。我院2019版《基本用藥供應目錄》為滿足基層官兵和不同任務的需要，增加了相應的藥品種類，提高了相應藥品的供應比例，受到了部隊傷病員與基層單位的好評。

1.2 滿足基層需要，擴大保障范圍 由于基層衛生隊沒有營業執照，無法與配送公司簽訂藥品供應合同，隊屬醫院藥品采購行為比較規范、藥品品種比較全面，更多的基層衛生隊愿意委托隊屬醫院幫助采購藥品。自2017年以來，武警湖南總隊醫院已受委托為幾個衛生隊(所)采購常用藥品，保證了幾個基層單位的日常用藥，解決了藥品采購難、品種少、供藥不及時的困難。

2 開展臨床藥學工作，促進安全合理用藥

2.1 落實“四個最嚴要求”，確保安全合理用藥 臨床藥學是現代臨床醫學和藥學相結合的一門新興的綜合性學科，主要研究臨床合理用藥、藥物與人體間相互作用的規律，目的是保證患者用藥安全、合理、有效，使醫院藥學的模式由傳統供應管理向綜合技術服務型轉化[2]。對于隊屬醫院而言，在嚴格落實現有安全用藥規定的基礎上，進一步加強臨床藥學工作，制定和完善合理用藥管理制度，保證用藥安全有效。出臺和制定《醫院處方管理辦法》《醫院抗菌藥物臨床應用分級管理制度》《醫院處方點評制度》《醫院抗菌藥物專項點評制度》《醫院重點監控藥物使用管理辦法》、輔助藥物、質子泵抑制藥、中藥注射液濫用處罰規定等，組織醫師簽訂安全合理用藥承諾書。按月開展門、急診處方點評、抗菌藥物專項點評、藥品動態監測與預警、編輯醫院藥訊等工作。對不合格處方情況與原因予以分析并在醫院局域網公示，對不合格處方醫生嚴格按照規定給予“限制處方權”“取消處方權”和“學習相關知識考核合格后恢復處方權”的處罰；對于濫用抗菌藥物、輔助藥物、重點監控藥物、質子泵抑制劑、中藥注射液和越級使用抗菌藥物的醫生，除在醫院局域網實名公示外，及時約談當事醫生和科室主任，并與績效、階段性評比、年底評先評優、立功受獎掛鉤。另外，除抗菌藥物、重點監控藥物外，輔助藥物的專項點評工作已成為臨床藥學的重點工作。醫療機構長期存在輔助藥物過度使用、費用持續增長的情況，不僅給患者帶來了巨大經濟負擔，而且增加了藥物的使用風險[3]。為防止輔助藥物成為“萬能藥”，影響患者和部隊官兵身體健康，應成立“輔助藥物專項點評小組”，定期對輔助藥物進行點評，發現濫用情況，除約談醫院工作人員外，需約談藥品配送公司業務員，依據情況嚴重程度，采取“限制藥品使用”和“淘汰出醫院藥品目錄”的處罰方式加以規范使用。為促進安全、有效、經濟、適宜使用藥物，武警湖南總隊醫院自2018年以來采取了以上系列措施，取得了較好的效果，不合格處方明顯減少，各種藥物的濫用情況已很少出現，抗菌藥物的使用比例、強度和藥占比明顯下降。

2.2 建立合理用藥工作小組，促進臨床藥學工作的發展 依據《軍隊醫院藥事管理與藥物治療學委員會工作規則(試行)》，醫院須建立合理用藥監測小組、抗菌藥物管理小組、特殊管理藥品監管小組、藥品不良事件監測小組，同時各臨床科室應當設置藥事管理與藥物治療學小組。各個工作小組制定工作規定和職責，擬定年度工作計劃，并按計劃開展工作。合理用藥監測小組申請安裝合理用藥監控軟件系統，定期開展合理用藥評價。抗菌藥物管理小組成立抗菌藥物使用評價專家組，對抗菌藥物的使用有爭議的案例進行分析討論并形成正確意見供全院醫生參照執行。特殊管理藥品監管小組定期檢查全院特殊管理藥品管理制度的落實情況，發現問題責令改正，尤其要注重對麻醉、一類精神藥品殘液、廢貼處理的突擊檢查，做到不留死角；根據科室需要定期調整麻醉、精神藥品基數。藥品不良事件監測小組利用軍隊藥品不良反應監測系統做好藥品不良反應監測工作，加強同軍隊藥品不良反應監測中心的業務聯系，逐漸提高醫院不良反應監測水平。通過四個小組開展工作，更加促進了醫院臨床藥學工作水平的提升，也使得醫生用藥更加合理規范。醫院藥學事業的發展已從以往的制藥、調配、供應的基本工作轉向重視和加強臨床藥學工作方向[4]。武警湖南總隊醫院自2019年以來相繼成立了各個工作小組，并有條不紊的開展工作，在院領導的支持下，逐步加大了臨床藥學工作力度，由專職臨床藥師負責開展工作，并負責協調各個工作小組，為醫院臨床藥學工作的發展奠定了較好的基礎。

2.3 建立窗口藥物咨詢制度，指導合理用藥 在門診藥房開設專門藥物咨詢窗口，為患者和部隊傷病員提供用藥知識咨詢。將藥物咨詢作為開展臨床藥學工作的重要切入點和突破口，是臨床藥學服務的重要內容[5]。藥師利用時辰藥理學、藥物相互作用、藥物配伍禁忌、藥物不良反應、食物成分對相關藥物的影響、藥物的儲存和保管等方面的知識，向患者和部隊傷病員講解服藥時間、服藥順序與時間間隔、不良反應處理方法、用藥期間的飲食限制等用藥注意事項，提高藥物依從性。武警湖南總隊醫院藥劑科利用每周一早交班時間對醫院所有藥品的重點知識進行學習與復習，進一步促進用藥的準確性和全面性，通過一年多的藥物咨詢實踐，患者和部隊傷病員反映良好，取得較好的社會效益。

2.4 建立臨床查房制度，開展臨床用藥評價 臨床藥師深入臨床，參與臨床查房，是促進合理用藥，保障醫療安全的需求，更是臨床藥師的職責所在[6]。臨床藥師深入臨床查房是醫院藥學發展的必然，臨床藥師查房問診工作在地方大型醫院開展得比較好，有助于合理藥療方案的制定。隊屬醫院應積極培養專職臨床藥師，建立臨床藥師查房制度，參與日常查房，更要參與危、急、重、術后患者的查房，充分了解患者病情并做出分析和評估，在與臨床醫師討論后，提出合理的給藥方案，同時跟蹤了解治療效果，最終做出臨床療效評價。通過對不同人群用藥和不同給藥方案的分析總結，為用藥個體化和藥學部門調整藥品目錄提供科學依據。另外，隊屬醫院臨床藥師深入臨床查房，可以面對面指導合理使用藥物，了解部隊傷病員的常見訓練傷和用藥需求，更好地做好藥品保障供應。武警湖南總隊醫院已初步建立起臨床藥師查房制度，并將這一工作機制往院外延伸，利用微信跟蹤了解部隊傷病員出院后的院外用藥和康復情況，隨時解答他們的疑惑，進一步提高了用藥依從性。

3 豐富藥學服務內容，完成基層保障任務

3.1 多方式多渠道宣傳合理用藥知識，促進基層官兵安全合理用藥 基層衛生隊由于保障人數多、保障任務重，同時缺乏專職藥師，基層官兵渴望得到合理用藥指導的愿望很難實現。隨著隊屬醫院改革落編后，建設一流隊屬醫院的標準賦予了隊屬醫院更多的基層保障和幫扶任務，同支隊衛生隊建立一對多或一對一的學科幫帶關系是隊屬醫院為基層藥學服務的一種新模式。藥學服務是藥學人員對社會公眾利用藥學知識以及工具提供和藥物相關的服務[7]。為基層提供藥學服務，可通過印刷宣傳卡片、制作知識小冊子和PPT教學片下發到基層單位，宣傳相關用藥常識，普及合理用藥知識，提示用藥注意事項。條件允許的話可以派遣臨床藥師(藥師)到基層授課或者組織集中培訓，也可以根據基層需要擬定計劃利用部隊內部網絡進行遠程授課。通過以上手段提高基層官兵用藥水平，保障官兵身體健康。武警湖南總隊醫院于2019年下半年確定了同支隊衛生隊的幫帶關系，下發系列宣傳資料，建立了“藥物使用和管理咨詢微信群”，通過相互交流和調查了解，現在基層官兵的藥品儲存方法更得當、用藥知識更豐富、用藥行為更規范。

3.2 定期下基層巡診，更好地提供藥學服務 目前下基層部隊巡診大多是臨床醫生和心理醫生的工作任務，很少有臨床藥師(藥師)參與其中。為了更好地服務基層，尤其是更好地完成建設一流隊屬醫院所賦予的任務，定期派遣臨床藥師(藥師)下基層巡診，為基層官兵解決日常用藥遇到的困難，面授如何合理、有效、經濟、適宜使用藥物，順便介紹藥物新進展和官兵們感興趣的藥物知識，不斷豐富他們的藥學知識，進一步促進基層合理用藥工作的開展和提高基層官兵用藥水平。

4 加強人員培訓，重視人才隊伍建設

根據武警部隊醫院合理用藥檢查標準中的規定，三級醫院臨床藥師不少于5名，配備5名以上專職臨床藥師，全職專科從事臨床藥物治療工作，二級醫院臨床藥師不少于3名。因此，武警隊屬醫院至少需要3名以上臨床藥師從事臨床藥學工作，雖然編制內人數受限，但為滿足工作需要，可考慮選拔有意長期在醫院工作并具備相應資質的地方應聘人員進行臨床藥師培訓，培訓前簽訂4～5年的工作合同。另外，由于處方是醫療環節中具有法律依據、技術和經濟意義等的重要法律文書，處方的正確書寫、藥物配伍合理、用藥安全正確是患者療效和生命安全的重要保障[8]。因此，藥學部門應該對所屬人員進行審方培訓，要求掌握必需的醫學知識，能夠對處方進行合理性判斷，并且要求全員為“審方藥師”。藥學部門要有計劃地加強業務學習，開展科室每周(月)一講、內部經驗交流會等。通過鼓勵在醫院藥訊上發表知識短篇或工作經驗小結、規定每人年度論文發表數量等措施提高藥學人員整體素質，強化人才隊伍建設。

總之，武警隊屬醫院的藥學工作是一項需長期探討和完善改進的工作。隨著全軍安全合理用藥督促檢查的持續與深入，隊屬醫院的安全合理用藥工作已成為藥學部門的重點工作，培訓臨床藥師和臨床藥師深入臨床查房是臨床合理用藥的必要條件。另外，部隊醫院因戰爭需要而存在，在部隊改革落編后，武警隊屬醫院藥學工作要主動作為，改變以往以藥品保障供應為主的工作模式，不斷探索如何滿足基層部隊建設的需要，進行相應的改進和完善，在確保藥品供應的前提下，逐步加大藥學服務的力度，摸索出一條如何為基層提供精準藥學服務的新路子，提高官兵健康水平，為促進部隊戰斗力的生成做出貢獻。