新型冠狀病毒肺炎疫情對現有院內感染防控體系的挑戰

王 航，孫洪濤，楊 程，魏正軍，郭 耀，王振國

2019年12月以來，湖北武漢等地陸續出現多例不明原因引起的病毒性肺炎感染患者，并逐漸蔓延至全國。經確診該致病源為β屬新型冠狀病毒[1]。世界衛生組織(WHO)正式將其所致疾病命名為COVID-19(新型冠狀肺炎病毒)，簡稱新冠肺炎[2]，并將新型冠肺炎列入“國際緊急公共衛生事件”。在傳染病暴發期間，醫院的感染防控體系是保存醫院救治能力的生命線。本研究結合新型冠狀病毒及其所致肺炎的相關特性，通過分析本中心感染防控體系應對此次新冠肺炎疫情采取的措施和遇到的新問題，探討現有醫院防控體系面臨的不足和挑戰。

1 新型冠狀病毒肺炎特點

1.1 流行病學特點 從目前疫情發展趨勢來看，新型冠狀病毒肺炎呈現出傳染性強、傳染源不確定性和人群普遍易感等特點。主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播，也存在相對封閉等環境中高密度氣溶膠傳播的可能[2]。最新研究表明，從新冠肺炎患者糞便、尿液樣本中分離出新冠病毒，提示新冠病毒可能存在糞-口傳播途徑和經尿液傳播的形式[3]，但是病毒載量如何，能否致病還需進一步研究。Zhang等[4]研究提示新冠病毒受體ACE2在食道、回腸和結腸的上皮細胞高表達，提示消化道感染是潛在的感染途徑。

鑒于目前流行病學調查，其潛伏期一般為1～14 d，多為3～7 d[2]，少數長達24 d，較SARS-CoV和MERS-CoV長，無癥狀感染者可能作為潛在傳染源，通過已知或未知的傳播途徑威脅正常人群，目前已經出現家庭聚集性發病、社區傳播、醫護人員感染的病例，說明新型冠狀病毒具有很強的人傳人的傳染能力，其隱匿性傳播對于防控帶來不小的難度。對于此次疫情持續時間及是否會周期性出現，目前尚無定論。

1.2 早期確診難度大 少數患者首發癥狀僅為腹瀉等非呼吸道癥狀，需要結合流行病學史和臨床表現及胸部影像學綜合分析，還要注意與冬春季流感病毒、腺病毒等已知病毒性肺炎和支原體肺炎等流行病鑒別，臨床診斷難度大。對于初次熒光PT-PCR病毒核酸檢測陰性但胸部CT提示異常的患者[5]，應高度警惕，有檢測假陰性的可能。

1.3 可致多臟器病變 目前，有限的尸檢和穿刺組織病理觀察結果發現，新冠病毒可致全身多臟器出現病理改變，最常見累及肺臟，引起不同程度實變和肺間質纖維化，可累及脾臟、心臟、肝臟、腎臟等多臟器出現病理改變[2]。部分患者病情變化快，老年及患慢性基礎疾病患者為著，預后相對較差。

2 現有院內感染防控體系及應對措施

2.1 感染防控體系 疫情暴發后，在現有防控體系基礎上成立防控領導小組，主要負責貫徹落實國家、軍隊有關疫情防控工作的指示精神，制定新冠肺炎疫情防控的專項應急預案，領導院內感染防控工作[6]。調整布局，劃分“三區”，即紅區(污染區)、黃區(潛在污染區)、綠區(清潔區)。集合呼吸科、重癥醫學科、影像科等相關學科專家成立防控專家組，及時對疑難病例會診。門急診預檢分診，設立過渡病房，對已排除新冠肺炎的新入患者和家屬進行治療和觀察，短期內避免和其他在院患者接觸，監測體溫等體征、癥狀變化，專家組及時會診排查[6]。成立聯防聯控小組，巡查感染防控工作，及時發現問題，立即糾錯整改。充分利用網絡平臺，開展針對性、系統性、連續性感染防控專項培訓教育[7]。同時，制定急診手術及有創操作應急預案，規范標本采樣、送檢和醫療廢物、尸體處置，避免醫務人員感染性病原體職業暴露。

2.2 人員健康監測和管理 醫務人員感染風險相對較大，尤其是在紅區和武漢一線工作的戰友工作壓力大，可能出現一些心理變化。除了每日定期監測并上報身體狀況，要主動適時心理疏導，給予人文關懷，鼓勵醫務人員勇上一線的同時，切實做好安全防護保障、生活保障[6]。

患者和陪護人員的管理不容忽視，管理適當有效，有助于減少院內交叉感染。對此類人員開展科普宣教，發放陪護卡，限制陪護人員，掌握陪護人員信息，減少不必要親屬探望，分區管理，定期監測體溫等體征變化，及時提供必要的心理干預，緩解其緊張、恐懼心理，正確認識新冠肺炎疫情的可控性，病房內配備適當消毒用品[8]。定期隨訪出院患者，了解返家后身體健康狀況。

3 現有院內感染防控體系面臨的挑戰

3.1 認識不足 我國現有院內感染防控體系大多是在國家衛生健康委《醫療機構感染預防與控制基本制度(試行)》和《醫院感染管理規范(試行)》等制度規范指導下，結合2003年抗擊SARS疫情等突發公共衛生事件的經驗逐漸形成。早期由于對2019-nCoV毒理特性認識不足，出現病例劇增的情況。隨著疫情發展和研究的深入，發現雖然和SARS-CoV同屬于β屬，但兩者基因特征、毒理特性不同，引起的臨床表現差異大，SARS-CoV使細胞因子和自由基大量釋放，導致彌漫性細胞損傷、彌漫性血管內凝血等嚴重損傷，造成多器官功能衰竭[9]。而2019-nCoV潛伏期長，多表現為發熱、干咳、乏力等一系列常見癥狀，重癥患者出現急性呼吸窘迫及由此引發的代謝性酸中毒、凝血功能障礙等臨床表現。所以SARS-CoV 的損害相對而言更為嚴重，損傷的器官更多，治療難度更大，而2019-nCoV所引發的癥狀相對較輕，重癥患者可以通過機械通氣等對癥支持治療[9]。2019-nCoV在潛伏期內，部分輕癥出現非特異性癥狀甚至無明顯臨床表現，可能作為隱匿傳染源，容易被患方和醫務人員忽視，增加了臨床診斷的難度，其隱匿傳染性對于正常人群健康威脅更大。

3.2 出院后核酸檢測復陽 部分出院患者核酸檢測復陽，這也對疫情防控提出了挑戰，分析原因如下：(1)出院患者管理 此類人員再次出現相關癥狀，核酸檢測復陽，其是否存在出院后再次感染，還是急性期治愈后，雖然病毒復制能力減弱，仍保留一定的致病力，恢復期機體免疫功能未完全恢復時，病毒趁虛而入轉為慢性持續致病的情況及其是否仍具有傳染性，目前尚無文獻報道。鐘南山院士在接受采訪時指出，出院患者康復后體內產生更高的IgG抗體，這可以防止被再次感染，而對于這類患者是否具有傳染性，仍無明確定論，所以必須加強出院患者隔離觀察，做好健康監測，并在出院后按時復查。秦川[15]教授團隊對恒河猴研究發現，感染新冠病毒的恒河猴癥狀消失后，產生的自體免疫可以產生對隨后病毒暴露的保護,免于再次感染。(2)目前應用于臨床的新冠病毒核酸檢測試劑盒，都是基于實時熒光PT-PCR技術，由于疫情暴發突然，巨大的臨床需求，還沒有通過大量樣本試驗的核酸檢測試劑盒臨危受命，出現了同一樣本，不同廠家的試劑盒檢測結果不同的情況，說明現階段上市的核酸檢測試劑盒質量控制仍需進一步評估和統一規范[10,11]，對于提供治愈患者出院指征增加難度。(3)標本的質量是病毒核酸檢測可靠性的前提。患者的下呼吸道分泌物、痰、鼻咽拭子、肺泡灌洗液、血清等均可作為核酸檢測標本來源。由于下呼吸道病毒含量較高，可靠性高于其他標本，但其取樣困難，僅限于重癥插管上呼吸機的患者。最常用和可行的取樣標本鼻咽拭子，取樣部位與深度、樣本內病毒含量、樣本保存容器、取樣時機、樣本保存和運送、采樣人員技術操作都有可能對試劑盒檢測結果造成干擾或影響[10,11]，出現假陰性結果。醫務人員采樣前要專項規范培訓，使用血清樣本，準確率較咽拭子更高，如果醫療機構受條件限制，只能取鼻咽拭子樣本，建議多次、多部位取樣[10]。同時，血清學檢查為疾病的診斷提供了另辟蹊徑的可能，不久的將來，其他檢測方法將為疾病診斷和預后提供更多的證據支持。

3.3 病毒突變可能性 2019-nCoV是有包膜的單鏈RNA病毒，相比于DNA病毒，具有較強的突變能力，甚至衍生出亞型，在疫情的中后期，總體得到有效控制的時候，要謹防新冠病毒突變的可能，如果突變的位點在目前臨床應用的核酸檢測試劑盒熒光定量PCR 引物和探針覆蓋的序列內，有可能造成檢測試劑的失效，對于目前疫情防控及診療過程造成較大挑戰[11]。

3.4 手衛生、環境消毒不容忽視 手衛生和環境消毒是各醫療機構感染防控的基礎性、持續性、長期性工作，不僅是對醫務人員的要求，也需要對患方宣教指導。Sean Wei Xiang Ong[12]發現新冠病毒感染者居住屋內環境可以檢測出新冠病毒，提出新冠病毒可以通過呼吸道飛沫和糞便對環境造成污染，表明環境是一種潛在的傳播媒介，因此，手衛生和環境消毒作為每日防控的日常工作，仍有出現環境污染的風險。

3.5 院內其他人員的感染防控 除醫務人員外，院內的工作人員，還包括保潔、陪檢、傳送藥品人員等。他們多由招聘的后勤服務公司提供，人員構成以農村進城務工人員、城鎮下崗職工為主，整體文化程度不高，由于醫療知識欠缺，容易發生職業性暴露，很可能出現害怕恐慌等心理變化和工作疲勞，產生人員辭職潮，造成人員流動性增大，是感染防控容易忽視的軟肋[13]。建議各單位根據實際情況，及時開展淺顯易懂，適合此類人群的感染防控培訓，將工作防護保障也納入醫院的日常工作保障計劃中，加強人員管理，合理安排工作和休息，注重人文關懷，適當給予工作獎勵。

感染防控體系是每個醫療機構的“防火墻”，保障每個工作人員和患方的生命安全。此次疫情是對現有院內感染防控工作的挑戰，也在考驗是否把感染防控工作常態化、基礎化，及時看到感控的盲點、軟肋，查漏補缺，使“人人都是感控實踐者”的理念深入人心。