艾滋病相關心血管病變的超聲改變研究進展

羅向佳，農恒榮

廣西醫科大學附屬南寧市傳染病醫院 南寧市第四人民醫院，南寧530023

艾滋病又叫免疫缺陷綜合征，由人類免疫缺陷病毒(HIV)感染引起的[1]。HIV是一種逆轉錄病毒，可破壞人體CD4+T細胞、樹狀突細胞和巨噬細胞，使人體免疫系統發生紊亂,導致患者發生多發性感染、多系統器官功能性衰竭以及惡性腫瘤等[2]。心血管系統是HIV最常累及的系統之一，臨床上報道的艾滋病相關心血管病變主要有肺動脈高壓、心肌疾病、心內膜炎等[3～7]。艾滋病患者心血管并發癥的臨床表現缺乏特異性，而超聲心動圖可以檢測患者血流動力學變化、心臟結構功能變化、室壁運動異常以及動脈膜厚度等，其靈敏度及特異度較高，操作簡單經濟，且無輻射、患者順應性強，可為艾滋病患者的病情評估和治療提供重要依據[9～11]。本文對艾滋病相關心血管病變的超聲改變研究進展作一綜述。

1 艾滋病相關肺動脈高壓的超聲改變

艾滋病患者肺動脈高壓的發病率為1/200，是普通人群發病率的1 000倍，也是患者并發肺心病及死亡的主要原因之一。艾滋病相關肺動脈高壓的發病機制至今不明，較為公認的是HIV-1包膜糖蛋白gp120造成患者血管內皮細胞損傷，刺激血管IL-6、TNF-α、內皮素1釋放，導致患者肺動脈收縮[12]。血管收縮是該類患者的主要病理改變，表現為叢原性肺動脈高壓、肺靜脈堵塞以及動脈血栓；首次發病時臨床癥狀并不明顯甚至無癥狀，發展后表現為勞累性呼吸困難、運動耐性下降同時伴有干咳、胸痛、乏力、踝部水腫等，無明顯特異性癥狀，因此超聲檢查是進行診斷及病情評估的必要手段。艾滋病并發肺動脈高壓患者的二維超聲檢查圖譜顯示肺動脈內徑變寬，這種情況下可以根據三尖瓣反流壓差法評估收縮壓作出判定，而超聲心動圖可以顯示肺動脈高壓。提示醫護人員關注患者是否并發肺動脈阻塞以及肺間質性疾病，早期治療可減輕患者病情[13,14]。

2 艾滋病相關心肌疾病的超聲改變

2.1 擴張型心臟病 1986年首例艾滋病相關擴張型心臟病死亡病例被報道以后，艾滋病被認為是擴張型心臟病的主要發病原因，發病率為24%左右。目前艾滋病相關擴張型心臟病的發病機制尚不明確，很多研究者認為與艾滋病患者病原體感染、藥物心肌毒性、營養缺乏、免疫機制紊亂等有關，此外巨細胞病毒感染也會造成心肌毒性。患者感染HIV后心臟形態發生改變、心尖變圓、心室擴張，病理檢查顯示心內膜纖維化以及附壁血栓形成，心臟切面呈離心性肥大，并往往伴隨明顯的心肌炎[15]。擴張型心臟病往往出現在艾滋病患者的晚期階段，此時患者體內CD4+T細胞較少，艾滋病患者并發擴張型心臟病后的病死率較高，導致患者存活時間大大縮短[5]。

艾滋病相關擴張型心臟病的超聲心動圖表現以心臟擴大為主，二維超聲表現為左心室呈現圓球形，內徑擴大，流出道擴大呈“喇叭口”狀，心臟結構回聲增強，且心肌回聲光點增粗[16]；表明患者左心室收縮功能減弱，短軸縮短率減少。患者早期時也會出現舒張功能障礙和二、三尖瓣反流，另外左心室室壁大小以及射血分數是判斷患者預后的重要因素，據此可以為擴張型心臟病的臨床診斷、治療及預后判斷提供參考依據。

2.2 心肌炎 尸檢結果表明，死于心臟病的艾滋病患者有50%合并心肌炎。艾滋病并發心肌炎的發病機制不是很明確，較為公認的解釋是HIV-1斑狀感染心肌細胞，樹突狀細胞在心肌細胞和HIV-1的相互作用之間以及多功能細胞因子之間的相互作用引起艾滋病并發心肌炎[17]。患者病理改變表現為心室擴張、心肌松弛、病灶處炎癥等，組織學檢查表明陰性和陽性感染患者差異不大，真菌性心肌炎可見小斑塊、顏色變白。患者臨床無明顯癥狀，且癥狀嚴重程度與心肌炎不一定呈相關關系。死于左心室功能障礙的艾滋病患者浸潤炎性明顯，超聲心動圖檢查往往無明顯特異性改變，而多普勒超聲檢查顯示舒張功能異常。因此艾滋病并發心肌炎的早期超聲檢查很有必要[18]。

3 艾滋病相關心內膜炎的超聲改變

艾滋病患者通常并發消耗性心內膜炎和感染性心內膜炎，前者往往合并嚴重營養不良或惡性腫瘤，肉眼可見贅合物黏附在心瓣膜表面，單發或多發沿瓣尖呈閉合性分布[19]。患者無明顯臨床癥狀，很少發生贅合物脫落導致的栓塞形成。心內膜炎贅合物多是由于真菌感染或者化膿菌引起的，通過超聲波心動圖很難發現消耗性心膜炎，且消耗性心內膜炎的致死病例報道也很少見[7,20,21]。感染性心內膜炎多見于靜脈吸毒者，發生率為7%～35%，是由瓣膜贅合物破壞組織而引起的息肉狀損傷。微生物菌落癥狀是消耗性心內膜炎的主要病理變現，其臨床表現為腦栓塞、肺栓塞、敗血癥、膿毒血癥、發熱、多汗、體質量減輕等[20,22]。超聲心動圖可以發現患者瓣膜內的微小贅合物，從而在無癥狀期進行診斷并指導治療。超聲心動圖可直觀顯示瓣膜的厚度、形狀、活動度，贅合物及其附著部位、形態、大小、數目、活動度，有無瓣膜穿孔、閉合不全、瓣環膿腫、反流等。另外，通過食管的超聲心動圖比經胸超聲心動圖更為靈敏[23,24]。

4 艾滋病相關心包疾病的超聲改變

心包疾病是艾滋病患者最常見的并發癥，包括心包積液、心包炎、卡氏肉瘤浸入心包等，發病率高達20%。患者通常無血流動力學改變，無特異性癥狀，多并發引球菌、卡氏肉瘤、淋巴瘤等[25]。臨床上首發病癥輕微，可伴隨呼吸困難、胸痛、發熱以及低血壓等；癥狀較為明顯的心包疾病主要發生在急性感染期，主要表現為體質量減輕、發熱、心悸、咳嗽等，病死率高達45%[26]。超聲心動圖檢測艾滋病并發心包疾病的發病率為51%左右，超聲心動圖表現為心包分離、增厚以及積液；患者并發心包填塞時，超聲心動圖表現為大量液性暗區，右心室前壁呈現凹陷征，心包腔內發生腫物狀回聲。因此，超聲心動圖是檢查患者并發心包積液的最有效方法[27,28]。

5 艾滋病相關血管病變的超聲改變

隨著醫療水平的提升以及高效抗逆轉錄病毒療法的應用，艾滋病患者的存活時間正逐漸延長。報道顯示，隨著患者存活時間的延長，其并發血管病變的發病率也逐漸升高[29]。艾滋病患者的血管病變主要累及中小動脈，如動脈病、動脈瘤形成、纖維性鈣化及與卡氏肉瘤相關的內皮增生等，其病理改變為血管壁發生纖維化或者炎癥、管腔變窄。腦部血管炎癥病變可導致艾滋病腦病，冠狀動脈炎癥病變可導致心肌梗死，病死率極高[12]。通過超聲檢查可以直觀觀察到患者血管壁變化，以及血管內血栓和斑塊存在，靈敏度較高。超聲心動圖可以無創評價頸動脈血流量和血流動力學變化，及時評價動脈粥樣硬化斑塊硬化程度并指導治療，可以有效降低患者中風和心肌梗死的發生率。值得注意的是，動脈瘤附近血管壁顯著增厚、回聲顯著增強等特異性的超聲表現可能是艾滋病相關血管病變特有的，據此可以用于血管病變的預防和診斷[30]。

綜上所述，HIV病毒感染人體后可引起患者多器官系統功能紊亂，導致各種機會性感染并發癥的發生。近年隨著高效抗逆轉錄病毒治療方法的發展，艾滋病相關感染性并發癥正逐步被控制，而艾滋病相關心血管病變逐漸成為患者死亡的主要原因。艾滋病相關心血管病變患者早期大都無特異性癥狀，對其進行定期超聲影像檢查有助于及時發現各種相關心血管疾病并盡早干預治療，可有效降低艾滋病患者的病死率。另外由于超聲影像技術具有無創傷、無輻射、靈敏度高、依從性強等優點，在艾滋病相關心血管病變的臨床診斷及治療中具有至關重要作用。