無創篩查陣發性心房顫動研究進展

賀 毅，李志超，王偉文 綜述 廖曉陽 審校

心房顫動(簡稱房顫)是最常見的心律失常之一，危害大，是導致心源性腦卒中的主要原因[1]，造成巨大的社會經濟負擔[2]。陣發性房顫是指房顫發作30 s以上、通常在48 h內終止(部分患者在7 d內終止)的房顫，具有自行終止、發作無規律的特征[3, 4]。陣發性房顫患者可有心悸、氣短、心前區不適等癥狀[5],但大多數不伴任何臨床表現，這導致其診治的延遲。2004年，國內首個大規模房顫流行病學調查結果顯示，中國房顫總患病率為0.77%，陣發性房顫患病率為0.26%[6]。但由于陣發性房顫突發突止的特點，以及篩查方法的限制，實際上患病率可能會更高。陣發性房顫與持續性房顫具有同樣的缺血性卒中風險[7]，而及時診斷并給予干預可大大減少此類事件的發生。因此，加強對陣發性房顫的篩查，提高檢出率顯得尤為重要。如今，日新月異的篩查方法層出不窮，對比置入式循環記錄儀的有創性來說，近年來發展出了多種安全、無創的陣發性房顫篩查新方法，這為房顫的院外篩查提供了新思路。筆者綜述國內外陣發性房顫無創性篩查的研究進展。

1 傳統篩查方法

1.1 脈搏觸診 通過脈搏觸診發現不規律的脈搏跳動是容易且方便可及的。當發現脈搏不規律時，再進一步進行心電圖檢查確診房顫。這種機會性篩查策略，已被證實在發現房顫病例方面是有效的。英國一項納入14 802位參與者的多中心聚類隨機對照試驗顯示，系統性篩查組(心電圖)和機會性篩查組(發現脈搏不規律后加用心電圖檢查)篩查出的房顫患者數量相似(1.62%vs. 1.64%，差異0.02%)[8]。歐洲心臟病學會在2012年重點更新房顫管理指南時，推薦醫護人員對大于65歲的老年人進行機會性脈搏觸診進行房顫篩查[9]。陣發性房顫患者感覺不適時，立即進行脈搏觸診，發現異常后立即就近就診完善心電圖檢查，理論上可提高陣發性房顫的檢出率。但對普通居民來說，未經過培訓，發現脈搏不規律較為困難。但由于其具有成本低廉的優勢，國外有一項研究，通過對173名老年人進行簡單培訓，與健康護理對照組對比，老年受試者在接受教育后，能較好地辨別正常節律，發現慢室率房顫 (81.8%vs. 56.1%)和快室率房顫(91.9%vs. 80.7%)的比例均明顯好于對比組。脈搏觸診可能是一種有效低成本篩查陣發性房顫的方法[10]。

1.2 十二導聯心電圖 十二導聯心電圖是診斷心律失常的金標準，但由于記錄時間短，其檢測房顫的能力受到一定限制。2018年一篇發表在JAMA雜志上，納入了17項研究、總計135 300名受試者的meta分析顯示，與未進行篩查相比，心電圖篩查提高了房顫的檢出率(2.8%vs. 0.6%，P<0.01)；但與脈搏觸診相比，心電圖并沒有檢出更多的病例[11]。國內的一篇研究通過對277例無房顫史的急性缺血性腦卒中患者進行為期4 d，3～4次/d的普通心電圖檢測，篩查出陣發性房顫25例(9.0%)，實驗組陣發性房顫發生率明顯高于對照組(9.0%vs. 3.8%，P=0.003)。反復多次心電圖檢測可以明顯提高老年缺血性腦卒中急性期陣發性房顫檢出率[12]。常規心電圖可用于陣發性房顫的確診，但由于受到監測空間時間的限制，只能在醫院進行檢查，因此對于持續時間較短的陣發性房顫來講，當到達醫院行心電圖檢查時，房顫發作可能已停止，而導致未能及時發現。

1.3 動態心電圖 動態心電圖由于延長心電監測的時程，彌補了時間限制所至的漏檢。廖麗紅等[13]納入樣本357例,其中48 h長時程十二導聯動態心電圖檢查組患者179例,常規24 h十二導聯動態心電圖組178例,結果長時程組中共檢測出陣發性房顫患者18例,檢出率為10.1%,常規組中檢測出陣發性房顫患者7例,檢出率為3.9%。48 h長時程十二導聯動態心電圖組陣發性房顫的檢出率明顯高于24 h動態心電圖組。國外一項延長動態心電圖檢查3周的研究納入了95例隱匿性卒中患者，總共有9例(9.5%)患者檢測到陣發性房顫; 在24 h動態心電圖中有2個，在為期3周的動態心電圖監測中有7個[14]。這同樣表明延長心電監測的時程可提高陣發性房顫的檢出率。但長時程監測常影響患者的生活，造成不便，部分患者不能耐受[15]。加之其費用、獲益等衛生經濟學的相關因素，目前其應用仍然無法在大多數醫療機構進行大規模的推廣，無法實現大規模目標人群的普遍篩查。

1.4 置入式循環記錄儀 由于置入式循環記錄儀監測時間更長，能進一步提高陣發性房顫的篩查率，越來越多的用于房顫高風險人群的篩查[16]。但是，置入式循環記錄儀是一種有創的篩查方式。Deshmukh等[17]評估了單腔置入式心律轉復除顫儀(ICD)檢測心房顫動的性能，研究結果表明其診斷房顫的敏感性和特異性分別為95.0%和99.6%。雖然置入式循環記錄儀診斷房顫的敏感性和特異性均較高，但其費用高、有創傷，推廣困難，嚴重限制了其大規模使用的可能性，無法實現大規模目標人群的普遍篩查。

2 新篩查方法

陣發性房顫的無創篩查新方法，主要包括手持單導聯心電記錄儀[18]、具有房顫識別算法的自動血壓計[19-21]及智能手機應用[22]等，具有操作簡便、高效、準確、安全、無創等優點，能廣泛運用于社區、家庭。

2.1 血壓自動測量儀 血壓自動測量儀利用振蕩分析的技術檢測房顫，或者至少診斷出心率不規則。這些方法比脈搏觸診更準確，靈敏度為93%～100%，特異度為86%～92%[19-21]。然而任何臨床懷疑房顫或使用這些設備證明心率不齊的情況都應通過心電圖記錄予以確認。Wiesel等[23]使用血壓自動測量儀對101例無房顫病史患者進行檢測，共檢出9例房顫，其中7例經普通心電圖及單導聯心電圖確診為房顫。2019年的一篇納入了13項診斷研究、包括9380名老年人系統評價顯示，血壓自動測量儀是一種合適的篩查工具，可方便地驗證房顫的存在[24]。如今，居民健康需求及經濟水平的提高，備有血壓測量儀的家庭越來越多，可隨時在家進行測量，這就為房顫的機會性篩查提供了便利的條件。

2.2 便攜式單導聯手持心電圖記錄系統 手持單導聯心電圖記錄系統易于使用，診斷高效精確，不會限制受試者的活動或引起受試者焦慮，可在社區用于大規模人群的房顫篩查[25]。2015年發表在circulation上的一項共計7173位居民參與的多中心、前瞻性研究顯示：該研究邀請社區居民參與，運用便攜式單導聯手持心電圖記錄系統重復進行房顫篩查，最終218例(3.0%)診斷房顫，其中只有37例(0.5%)是在第一次運用手持心電圖發現房顫，181例(2.5%)是在重復測試中發現。該研究表明較長時間內重復常規心電圖檢查可提高房顫檢出的靈敏度，是單一時間點常規心電圖檢查診斷病例數的4倍[26]。在國內，首個運用便攜式單導聯心電圖記錄系統進行房顫機會性篩查是武漢亞洲心臟病醫院，工作人員應用手持單導聯心電圖記錄系統(AliveCor)進行房顫機會性篩查，共1742名接受房顫篩查，房顫篩查率6.7%。根據AliveCor記錄圖形及心電自動分析報告由醫療助理做出正確診斷者1730名，所有房顫節律均正確識別。AliveCor診斷房顫的敏感度為95%，特異度為99%[25]。2017年，AF-SCREEN國際合作組織證實支持廣泛篩查的證據質量不高，關于大量篩查的方法，手持心電設備具有提供可驗證心電軌跡的優勢，這是房顫診斷指南所要求的，因此將其首選作為篩查工具[27]。綜上，便攜式單導聯手持心電圖記錄系統其心電設備成本低、操作簡便、診斷高效，可用于基于人群的房顫篩查。

2.3 智能手機 隨著智能手機的發展及新技術的應用。在心律監測方面，一些技術將傳感器置入智能手機中，可用來采集心律數據。其中一種技術是通過振動測量分析，當手指對到智能手機相機時，可采集得到脈沖波形，從而得出心律分析結果[28]。最近的一項房顫橫斷面篩查通過利用智能手機攝像頭，使用光電容積描記法(photo-plethysmography，PPG)技術應用程序進行了大規模人群篩查。該研究從12 328名自愿報名參加篩選的讀者[平均年齡(49±14)歲；58%男性]中，獲得了120 446個獨特的PPG痕跡。在92%的病例中，光學體積描記信號質量足以用于分析。在136人中檢測到可能的陣發性房顫(1.1%)。研究表明僅使用基于PPG技術的專用智能手機進行房顫的大規模篩查是可行的，并且具有吸引力，因為它的成本低，物流要求低，也不需要任何特殊的額外硬件[24]。在一些研究中，智能手機檢測房顫的診斷準確性相當于12導聯心電圖[28]。由于目前智能手機技術的快速發展及智能手機在人群中的大規模普及，加之其篩查方式廉價，利用智能手機進行房顫的篩查研究必將是未來的一大研究方向。

2.4 可穿戴心電記錄儀 近年來，由于低功耗傳感器技術及移動互聯網的興起，可穿戴動態心電記錄儀設備可以獲得連續的單導聯心電圖數據，實現了數天甚至數周的長時程監測，患者無需頻繁往返醫療機構，可實現隨時隨地監測。最近的一篇關于Zio貼片系統監測患者心律失常的檢測結果的系統文獻回顧表明，可穿戴Zio貼片式動態心電記錄儀可支持最長14 d的持續監測，房顫的平均檢出率為12.2%，陣發性房顫的平均檢出率為23.3%，持續性房顫平均檢出率為5.6%。與以前的24～48 h心律記錄研究的結果相比，使用Zio貼片系統進行長期、連續、不間斷的監測可延長患者的佩戴時間，提高心律失常的檢出率[29]。此外，可穿戴心電記錄儀形式多種多樣，如智能手表、運動手環等。Apple HEART 研究(AHS)證明，Apple Watch能夠及時有效地發現佩戴者是否存在房顫，幫助對房顫進行早期診斷[30]。2018年，JAMA雜志發表了一篇關于在家庭環境下運用可穿戴式連續心電圖監測貼片檢測未確診房顫的效果的隨機臨床試驗(mSToPS隨機臨床試驗)。該試驗將2659例具有房顫危險因素的個體隨機分兩組：立即采用可穿戴心電圖貼片連續進行監測的立即監測組和推遲4個月監測的延期監測組，結果顯示立即監測組在4個月時的房顫新診斷率高于延期監測組(3.9%vs. 0.9%，絕對差值為3.0%，95%CI1.8%～4.1%)。雖然采用這一監測工具的房顫檢出率更高，但基于這種信息的治療管理方案還未有研究[31]。

陣發性房顫起病隱匿，危害大，早期發現早期干預，是避免卒中的有效措施。傳統的房顫篩查方法，因其時間、空間、費用、有創等諸多因素限制，只能在有條件的醫療機構進行，這大大限制了陣發性房顫的檢出。但隨著新技術日新月異的發展，以及5G時代的來臨，陣發性房顫的篩查現已不僅僅局限于醫療機構。新型無創篩查方法具有操作簡便、高效、準確、安全等優點，克服了傳統方法的局限性，能廣泛運用于社區、家庭，不僅增高了陣發性房顫的檢出率，也改變了人們對房顫篩查的認知及房顫的管理模式。這為陣發性房顫的院外篩查及管理提供了新的研究方向。