醫(yī)學人文倫理教育在研究生胚胎學教學中的探索

王曌華，劉玉榮，張征宇，杜寶玲，李錦新，馬寧芳

（廣州醫(yī)科大學基礎學院，廣東 廣州 510182）

胚胎學主要是研究從受精卵發(fā)育為新生個體的過程及其機制的學科，研究內(nèi)容包括生殖細胞的發(fā)生、受精、胚胎發(fā)育、胚胎和母體關系、先天畸形等[1]。研究生階段開設的胚胎學課程主要面向研究生一年級學生，教學目的是使學生了解胚胎發(fā)育的規(guī)律及胚胎學研究進展，為臨床應用提供知識背景。隨著科技的進步，分子生物學技術日新月異，胚胎學研究發(fā)展也一日千里，與之相伴的就是和胚胎相關的人文倫理問題。因此，面對新的國內(nèi)外形勢，在研究生胚胎學教學中融入人文倫理教育非常必要。一方面有助于新一代醫(yī)學生了解目前國際和國內(nèi)胚胎學研究前沿進展；另一方面，通過了解國內(nèi)外學術界的各類共識，樹立正確的道德觀，并且結合實際更好地激發(fā)對胚胎學的學習興趣。

1 在現(xiàn)代胚胎學發(fā)展教學中融入國內(nèi)外與胚胎學有關的研究進展

近年來，基因編輯技術得到了飛速發(fā)展。雖然早在1987年，Ishino Y就在原核生物中發(fā)現(xiàn)了可以引導核酸酶進行切割的一段基因序列[2]，但因沒有作用機理的實驗依據(jù)，因此未得到重視。直到2002年，Jansen R通過對這樣的結構進行命名（稱為Clustered Regularly Interspaced Short Palindromic Repeats，CRISPR）[3]，該技術的發(fā)展一日千里。從原核到真核，科學家通過這把基因剪刀，像編輯文字一樣編輯基因，既可以切除不需要的基因或遺傳物質(zhì)，還允許添加所需的序列或基因。因此，從理論上，在胚胎時期對“生物的整套遺傳物質(zhì)——基因組”進行精確地插入、敲除和改變條件已經(jīng)具備。目前這一技術在醫(yī)學研究領域得到了廣泛應用。若將基因編輯技術用于胚胎，可以預防未來后代的某些特定遺傳病的發(fā)生。2015年，中山大學黃軍就教授等利用CRISPR/Cas9技術，試圖修改人類胚胎中可能導致地中海貧血的基因，為治療中國南方兒童常見的遺傳病——地中海貧血癥提供了可能[4]。相關研究成果在學術雜志《蛋白質(zhì)與細胞》上發(fā)表，盡管該團隊使用的是醫(yī)院廢棄的86份異常胚胎，但論文發(fā)表后仍引發(fā)科學界的集體擔心和憂慮。2017年8月，美國俄勒岡州科學家針對含有引起先天性心臟病的基因突變的人類受精卵，在實驗室成功剔除了該突變基因[5]，胚胎在實驗室健康成長，突變的基因被修正，可以移植回母親子宮內(nèi)。雖然胚胎最終在實驗室銷毀了，但這意味著可以提前修改胚胎，在出生前治愈先天性疾病。2018年11月，南方科技大學生物系副教授賀建奎宣布，世界首例基因編輯嬰兒在中國誕生，這一新聞在學術界引起了軒然大波。報道稱，賀建奎教授用CRISPR技術這把基因剪刀，對處于單細胞的受精卵進行基因編輯，使HIV入侵機體細胞的主要輔助受體之一的CCR5基因失去功能，從而使嬰兒獲得對艾滋病先天免疫的能力。不得不承認，人類胚胎基因編輯技術有效推動了人類胚胎學的研究。然而，和每一種新技術的應用一樣，基因編輯技術同樣存在著利益、風險、規(guī)則、倫理和社會影響等問題，更值得我們探討。

目前有關于半人半動物的胚胎研究，科學家將人類胚胎的細胞注射進小鼠胎兒的腦內(nèi)，結果人類細胞替代部分小鼠腦組織，此小鼠異常聰明，記憶力和認知力超群[6]。為解決器官移植問題，斯坦福大學的學者在實驗室將人類干細胞種植到羊胚胎，形成一個羊人結合的跨種類胚胎，其中人類細胞不到1%，羊細胞超過99%，胚胎成功存活，在實驗室28天時銷毀。在此之前，該實驗室已經(jīng)成功將人細胞注射入早期豬胚胎中。這一實驗的最初目的是避免器官移植后的排斥反應，因此將部分人類細胞注射入胚胎，產(chǎn)生人羊或人豬胚胎，可以作為器官移植的供者。但這種生物制造過程本身就是對醫(yī)學倫理極大的挑戰(zhàn)。

2 在現(xiàn)代胚胎學發(fā)展教學中融入國內(nèi)外與胚胎研究有關的人文倫理知識

在教學中不斷強調(diào)與胚胎研究有關的人文倫理知識，是由醫(yī)學生的責任以及胚胎這一特殊的對象決定的。在科學發(fā)展的長河中，科學技術和倫理道德之間的差異，總會帶來難以避免的矛盾和沖突。

2.1 科技研究的不足使相關技術的副作用難以預料，因此倫理把關尤為重要

1999年美國一位18歲的鳥氨酸氨甲酰轉移酶缺陷癥患者接受基因治療，結果4天后意外死亡，導致整個行業(yè)被打入冷宮長達十余年。而當時參與治療過程的Wilson博士2009年接受采訪時說，如果自己1999年知道10年后的知識，無論如何也不會做這個試驗。正是由于基礎科學研究不足、人們尚未掌握人體對基因治療可能的免疫反應就將這一技術貿(mào)然用于臨床，才導致了試驗失敗。

而目前CRISPR基因編輯技術對于人體安全的影響仍處在基礎研究階段，已知的安全問題如下：（1）脫靶效應：編輯了不該編輯的地方。這一缺陷極大地降低了基因編輯的安全性，也使得被編輯的胚胎面臨著未知而不可控的風險。（2）基因編輯后部分胚胎是嵌合體，即只有部分細胞發(fā)生了相應的變化。嵌合體的胚胎在發(fā)育過程中會遇到什么問題以及其對后代有什么影響，仍不能完全估量。（3）技術應用過程中使用的Cas9核酸酶和sgRNA對于胚胎發(fā)育的安全性仍然未知。因此，在使用這一技術對于胚胎這一特殊對象進行改造時，要慎之又慎。特別是將這一技術應用于臨床，無論是患有什么疾病的患者，充分告知其詳情尤為重要。因為人們面對的不只是已知的益處，更多的是連研究者也完全不知的結果。

2.2 目前關于基因編輯修改人類胚胎所達成的共識，需要全體科學家共同遵守

2015年中山大學黃軍就團隊在世界上首次公開發(fā)表胚胎基因編輯研究后，引發(fā)的沖突促成了相關國際倫理制約機制的建立。2015年12月，中、英、美等國共同成立了“人類基因編輯：科學、醫(yī)學和倫理委員會”，并起草了報告《人類基因編輯：科學、倫理學和治理》。報告中原則上承認了胚胎基因編輯在倫理上的可接受性，但也充分強調(diào)了使用的前提，即“可以允許生殖系基因組編輯試驗，但僅在要做許多研究以滿足批準臨床試驗的現(xiàn)有風險/受益標準之后，僅有令人信服的理由以及在嚴格的監(jiān)管之下才能開展”。

2018年7月英國納菲爾德生物倫理學協(xié)會所發(fā)布的報告進一步指出，在充分考慮科學技術及其社會影響的條件下，通過基因編輯技術修改人體胚胎、精子或卵細胞細胞核中的DNA“在倫理上可接受”。

我國科學技術部、衛(wèi)生部印發(fā)的《人胚胎干細胞研究倫理指導原則》提出“人類早期胚胎遵守14天原則”，即利用體外受精、體細胞核移植、單性復制技術或遺傳修飾獲得的囊胚，其體外培養(yǎng)期限自受精或核移植開始不得超過14天；不得將前款中獲得的已用于研究的人囊胚植入人或任何其他動物的生殖系統(tǒng)。而賀建奎教授所公布的新聞倘若為真，則打破了我國人類早期胚胎所遵守的14天原則。

縱觀目前各國關于基因編輯胚胎所達成的共識，其倫理審批保護的是我們每個人“為人”的權利。在每一項科學研究開展前，倫理委員會需不斷進行倫理探討，保證最基本的人權。20世紀30年代，納粹政權為了實現(xiàn)所謂的“人種優(yōu)選”，頒布法律強制規(guī)定對遺傳病患者進行外科手術絕育，并最終催生了“種族清洗運動”。而今，人類胚胎編輯則是人們掌控基因的開始，先天的基因不再是無法更改的，疾病和死亡的威脅可能大大減少。試想中國古代的君主追求長生不老，而今對基因完美的追求又將帶來怎樣的后果呢？

雖然針對胚胎的基因編輯目前尚局限在修復有疾病的胚胎方面，但隨著研究的深入，人類在自身極限上的不斷突破也并非不可能。如果人們可以將自己的好惡延伸到胚胎選擇上，會帶來怎樣的沖突和矛盾呢？

科學技術是把雙刃劍，對于人類社會的影響十分深遠。從這個角度來說，學生需要學會辯證地看待問題。一項技術的好壞更多地取決于誰去用，怎么用。培養(yǎng)學生用辯證思維來看問題，對這種爭論性問題學會分析利弊，避免單一角度看問題導致的片面性。

3 從胚胎發(fā)育過程和畸形胚胎處理方面探討胚胎的生命權利

關于胚胎生命權利的探討，首先涉及對人的生命標準的探討，如以分娩的一刻作為生命標準，還是以父母和社會承認且由社會授予嬰兒權利的時刻作為生命標準。醫(yī)學倫理學認為，人的生命就是自覺和理性的存在，生命就是從分娩后的新生兒得到社會承認時開始的[7]。由此而產(chǎn)生的關于孕期胚胎的出生權利的討論，一向眾說紛紜。每個國家都制定了相應的政策法規(guī)來規(guī)范人們的行為，但各個國家的規(guī)定也有差異。澳大利亞等國家認為非致死亡的胚胎疾病不是引產(chǎn)的必要指征，比如孕30周發(fā)現(xiàn)胎兒腦積水，即使明知出生后可能影響到胎兒智力也禁止引產(chǎn)。從某種程度上，這種措施可以減少父母對于胚胎的選擇，但相對會增加家庭及社會養(yǎng)育下一代的負擔。目前在我國，孕中期后的引產(chǎn)是嚴格把控的，但對于胎兒畸形的程度并沒有明確劃分，因此一旦出現(xiàn)畸形，胎兒的生命選擇權全在父母。例如有的夫妻會因為胎兒孤立腎選擇放棄胎兒，從理論上來講，患有獨腎綜合征的胎兒在很大程度上是可以正常存活、生長發(fā)育的。所以，胚胎的生命權利需要被考慮，但是具體執(zhí)行細則仍然值得探討。

美國阿肯色州州議會通過新的法案，將胚胎視為家庭成員，也就是說女性如果要打胎，必須獲得胎兒父親的同意。該法案的不合理之處在于，如果被強奸而懷孕的女性也必須通知強奸犯才可以打胎，是非常荒唐的一件事，對于胚胎權利的過度保護導致對于人權的不尊重?？梢姡咛サ纳鼨嗬粌H僅是簡單的一句話，在不同的情況下需要結合各方面的因素綜合考慮。在教學中和學生探討胚胎的生命權利，有助于增強其對于生命的敬畏，提高社會責任感以及對患者的人文關懷能力。

總之，在研究生胚胎學教學中融入人文教育非常必要。相較本科生，研究生已經(jīng)完成了初步醫(yī)學基礎知識培訓，并且需要了解更多最新研究進展。授課教師通過提高自身人文素質(zhì)，在教學中引入人文精神和醫(yī)學倫理討論，培養(yǎng)學生的高尚醫(yī)德，使其成為一個合格的醫(yī)務工作者。