道德想象力在醫學倫理學中的應用及其培養策略

寇楠楠

（首都醫科大學醫學人文學院，北京 100069）

自20世紀八九十年代起，“道德想象力”逐漸成為倫理學研究的一個重要問題，也日益成為西方倫理學和心理學兩大領域之間新的理論生長點。進入21世紀后，道德想象力在道德判斷中所扮演的重要角色，越來越得到國際學術界的廣泛認同[1]。除卻理論價值，道德想象力也具有較強的實踐價值，如將道德想象力運用到課堂上培養學生的人文素養，是道德情感與教學實踐活動相關聯的教學方式，可以助推教學能力和師德師風的融合共生[2]。將道德想象力應用到醫學倫理學這一醫學與倫理學相結合的交叉學科教學中，從醫學倫理基本理論、醫學案例分析等方面，幫助學生了解并學習醫學道德傳統，掌握醫學倫理學基本理論與基本原則，深刻認識醫療實踐行為所包含的倫理選擇與判斷。

1 道德想象力

“道德想象力”一詞的界定目前眾說紛紜，但其內涵由所包含的“道德”與“想象力”兩個詞語含義可見一斑。“道德（moral）”是指以善惡評價為形式，依靠社會輿論、傳統習俗和內心信念用以調節人際關系的心理意識、原則規劃、行為活動的總和。即包括道德意識、道德規范和道德實踐[3]。“想象力（imagination）”是指在知覺材料的基礎上，經過新的配合而創造出新形象的能力[4]。簡言之，想象力是基于想象的一種主觀上的能力，以表示一種期望或預期，想象是看待事物的能力，就好像事物本來可以是那種樣子[5]。想象力涉及各種各樣的人類活動，對其的研究也從哲學、心理學等多學科角度進行了探討。如思想家亞當·斯密（Adam Smith）在《道德情操論》中描述了一個通過“聯想”與經驗主義方法的富有想象力的過程，這個過程不僅對理解他人的情感至關重要，而且對道德判斷也至關重要。德國哲學家伊曼努爾·康德（Immanuel Kant）認為想象力是一種表象的直觀能力，在時間的連續發展中，想象力將直觀與范疇連接起來，一起將不可能存在的事情連接起來，在范疇之上就建立起了在想象力綜合中一切形式的統一性，而借助這種統一性，又建立了想象力的一直落實到現象上的一切（即在認定、再生、聯想、領會中的）經驗性運用，因為這些要素才能屬于我們的意識，因而屬于我們自己[6]。

可見想象力是人類一種思維的能力，它和理性一樣，可以應用于人類經驗的許多領域，正如威廉·詹姆斯（William James）在《心理學原理》一書中所表述的：“有各種各樣的想象力（imaginations），而不是只有一種‘想象力’（imagination），這些想象力都必須得到詳細研究。”[7]道德領域也必然是其中之一，即在道德實踐中的想象力，從而形成了“道德想象力”。愛爾蘭的政治理論家與哲學家埃德蒙·伯克（Edmund Burke）在其著作《對法國革命的反思》中第一次使用了“道德想象力”這一詞語。他提出道德想象在產生及回憶社會和道德觀念方面具有核心作用，這些觀念一旦形成習俗和傳統，就會完善人性，激發情感，并將情感與理解聯系起來。美國學者馬克·約翰遜（Mark Johnson）將道德想象力界定為想象是我們在一些實際或設想的經驗中所看到的能夠增加我們自身和所屬群體的實踐經驗可能性的力。通過這種能力，可在既定的情境中發現多種行動的可能性，或者預想一種行為結果的好與壞[8]。美國哲學家約翰·杜威（John Dewey）將“道德想象力”這一術語進行了較為系統的探討，他將道德哲學與心理學學科相結合，從實用主義倫理學出發，探討了道德想象力在道德行為中的重要作用。在其理論體系中，杜威將想象力看成是工具善，而非目的善，是一種根據事物之能是（what could be）而具體感知所面臨的事物之所是（what is before us）的能力[9]，所以道德想象力可以在具體的事物情境中做出最佳的選擇，能夠為我們揭示社會生活的復雜、艱難和樂趣，并給我們以與人相處的最好教誨。正是人類活動才能最充分最確切地解釋這種多樣性、復雜性、困難性以及可能性[9]。杜威認為道德想象力具有兩種維度：一是“移情投射”[9]，即通過站在他人的立場思考問題，能夠設身處地地洞察他人的渴望、興趣與傾向性，但這并不是將我們自身的意象強加于他人身上。二是創造性地發掘情境中的種種可能性[9]。

道德想象力作為一種能力，能夠在道德實踐過程中，通過移情或認知等對具體情境中的道德實踐進行反思，并結合情境本身、后果的可能性做出道德判斷，從而進行道德選擇。

2 道德想象力與醫學倫理學

2.1 道德想象力在醫學倫理學實踐中的作用

醫學倫理學是以醫學實踐領域中的道德現象為主要研究內容，運用倫理學原理來解決和調整醫學實踐中人與人、人與社會之間的關系。如上所說，道德想象力通過移情或認知等對具體情境中的道德實踐進行思考，這對于解決醫學倫理難題具有一定的作用。道德想象力在醫學倫理學實踐過程中尤其是醫學（倫理）決策中起著重要作用。其在醫學實踐過程中的作用表現為：一是道德想象力中的“移情”可以在進行臨床決策前，幫助醫生進入患者情境，能夠從患者角度對其所面臨的處境進行思考，有助于建立和諧的醫患關系。二是道德想象力能夠幫助患者根據具體情境預見相關選擇的行為后果，從而根據后果的“好與壞”最終選擇一種最佳行為方式。在臨床決策前，患者（包括患者家屬）在聽完醫務人員的臨床診療告知后，結合自身知識與實際情況，對種種治療方案的可能性進行評估，根據可能性的結果來幫助其選擇診療方案，以達到最佳效果。三是道德想象力內在包含著“創造性發掘情境中的種種可能性”，當醫務人員與患者之間在實踐過程中存在矛盾時，不應回避問題，更不應發展成醫患沖突，而是雙方都應多加思考，力求尋找一種解決問題的可能形式，避免造成不良后果。可見，道德想象力所包含的“移情”“后果意識”等在醫學實踐中有利于調整醫學實踐中人與人之間的關系。但這也表明我們在對學生人文素質教育時需要注重道德想象力的培養。醫學倫理學的教學目標是通過相關課程幫助學生學習優秀的醫學道德傳統，深刻認識現實的醫療活動中每一個行為都包含著倫理的選擇與判斷，提高學生的人文素質和道德修養，從而創造一個良好的醫患環境。

2.2 道德想象力在醫學倫理學教學中的作用

醫學倫理學教學一方面要注重學生道德想象力的培養，另一方面也應注重將道德想象力運用到醫學倫理學教學中，提高學生的主動性、積極性。在以傳統講授法為主的醫學倫理學課程中，學生往往被動地吸收理論知識，且常常以“結果為導向”，學生對于醫學倫理學知識存在一定理解上的問題。所以在培養學生道德想象力的同時教師也應運用道德想象力進行醫學倫理學教學。一是從道德想象力涉及的具體情境出發，分析醫學倫理困境的核心問題及其可能出現的結果；二是從道德想象力發揮方面，讓學生開拓思維，以充滿想象力的、靈活的處境結合相關倫理原則來理解和處理相關醫學倫理困境，而非以教條化的思維去認識與掌握相關醫學倫理理論與道德原則；三是從道德想象力的移情層面來說，面對醫學倫理學案例分析，學生在掌握相關理論知識的基礎上，應從患者與醫務人員的雙重視角來看待醫學事件和行為，站在兩種立場來分析利與弊，討論在醫學倫理困境中如何實現“應當與善”“權利與義務”，從而做出道德判斷與選擇；四是從創造性發掘情境層面來說，學生在學習醫學倫理學知識的過程中，不僅僅只注重于書面的知識，應能夠將理論與知識相結合，將普遍性的醫學倫理學理論與原則應用到情景分析中。按照約翰遜觀點就是應從以下4個方面運用道德想象力進行醫學倫理學教學：（1）我們反省思維引發的圖像和經驗圖式；（2）我們通過概念性隱喻指出道德議題的方式；（3）采用他人視角以及移情于他人的能力；（4）對于所涉及的道德情境以及人物形成特定架構的能力[9]。

3 醫學倫理學中道德想象力的培養策略

美國學者維根·古羅依恩（Vigen Guroian）認為在人們的日常生活中，無論人們是否處于清醒狀態，或是否處于良好狀態，道德想象力都是積極的，但它需要培養與適當的鍛煉[10]。學生道德想象力的培養在醫學倫理學教學過程中可通過一定的教學策略實現。

3.1 案例展示的教學策略

案例展示能夠給學生提供一定經驗為基礎的真實情境的感受，學生根據對于案例情境的分析，做出道德判斷與選擇。案例展示包括醫學倫理學相關視頻播放、角色扮演等多種形式。教師可將具有代表性與醫學倫理學相關的案例（新聞類、影視類等）進行視頻播放，運用動態畫面為學生創設一定的案例情境，引導學生分組對案例進行討論與分析，在討論中反思案例的倫理問題，羅列解決問題的各種可能性，或給出對此問題相關的支持與反對的意見。角色扮演則是在設計的問題情境中，學生通過所扮演的角色，在移情或創造性發掘該情境中所展示的道德困境做出道德判斷與道德選擇。基于角色扮演，使得學生在做出道德判斷與道德選擇時，能夠在理性與情感等方面更加理解其所扮演角色的真實想法，形成自己的道德認知，并且借助于這種角色扮演可提高其設身處地為他人考慮的移情能力。但是應注意在案例展示的教學策略中，案例的選擇應具有代表性。學生在角色扮演過程中，教師應在設計的問題情境中起一定的引導作用。從實質上說，案例展示的教學策略是圍繞案例，分析、思考與解決案例存在的問題，通過不斷探討與反思，從而幫助學生提高道德想象力、道德推理能力以及解決問題的能力。

3.2 敘事醫學的教學策略

敘事（Narrative）是指敘述事情，但在敘述過程中要通過對信息的選擇與組合，將內容生動立體地呈現出來，使得人與人之間發生情感共鳴，按照阿瑟·阿薩·伯格（Arthur Asa Berger）在《通俗文化、媒介和日常生活中的敘事》所說，敘事就是講述人、動物、宇宙空間的異類生命等身上曾經發生或正在發生的事情[11]。敘事醫學由麗塔·卡倫（Rita Caron）在2001年提出，是通過文學、哲學、心理學等用敘事能力來實踐的醫學，主要指對患者的故事進行認知、吸收、闡釋并為之感動，其是培養道德想象力不可替代的中介。這是因為敘事使得敘述之人在講述的過程中對所敘之事首先有個想象的畫面，并結合相關情感體驗，進而對相關內容信息再加工，從而通過敘事能力將相關事情呈現出來。敘事醫學也是在對患者相關故事進行認知的基礎上，進行合理想象，結合文學、哲學、心理學等學科知識進行理解。基于此，道德想象力對醫務人員“認識、吸收、解釋”疾病的能力具有重要作用。在醫學倫理學教學過程中，任課教師可提前布置學生根據敘事醫學的相關要求，在課堂外尋找患者，傾聽患者故事，與患者保持良好的溝通，在感悟患者故事中對醫學實踐有所反思、有所認知，并在課上進行分享。通過學生與患者的溝通，能夠給學生帶來更加直觀的感受，并在感受中通過道德想象力進行反思，豐富學生自身對醫學、醫學倫理學知識的理解與認知，也為今后醫患溝通打下良好基礎。