單髁置換術治療70歲以上老年膝內側間室骨關節炎合并骨質疏松癥的近期療效觀察

許瀚，呂波，趙永正，牟雅潔2，

(1.成都第一骨科醫院關節科，四川 成都 610031；2.四川省醫學科學院，四川省人民醫院骨科，四川 成都 610072；3.成都體育學院，四川 成都 610041)

多種因素可導致膝關節軟骨退變誘發膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)。KOA一旦發生不可逆轉，其以疼痛為主要臨床表現，嚴重者伴有行走困難甚至喪失行走能力，嚴重影響患者生活質量。KOA大多發病于老年患者，而多數老年患者還伴有骨質疏松癥(osteoporosis，OP)。研究表明骨質疏松會進一步加重OA患者的關節退行性改變[1]。經保守治療無效的KOA患者應考慮手術治療。單髁置換術(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)及全膝關節表面置換術(total knee arthroplasty，TKA)是目前治療KOA的強有力治療手段，其使用人工假體替代病變關節面可以較好地恢復膝關節功能。既往研究表明[2-3]，絕大多數KOA患者發病只局限于前內側間室骨關節炎(anteromedial osteoarthritis，AMOA)，臨床中此類患者也較為常見。針對AMOA患者局限的病灶，UKA相比于TKA而言，創傷小、恢復快、可以更好地保留患肢的本體感覺，可以替代TKA作為AMOA的有效治療方案，取得理想的治療效果[4]。但老年AMOA患者常合并OP，尤其是70歲以上男性及絕經后的女性。老年膝關節炎伴嚴重骨質疏松癥患者在臨床中仍被視為UKA手術的相對禁忌證，在臨床療效上存在較大爭議。目前，尚缺乏老年AMOA合并OP患者行UKA的隨訪結果報道。因此，本研究對2017年6月至2019年6月四川省人民醫院骨科行UKA治療的70歲以上老年AMOA合并OP患者的術后近期臨床療效進行回顧性分析評價，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共36例(36膝)，其中男性15例，女性21例，年齡70～85歲，平均(76.3±4.3)歲。所有患者均按照Kellgren-Lawrence(K-L)分級評分，其中Ⅲ級25例，Ⅳ級11例，骨質疏松患者36例，嚴重骨質疏松患者15例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)符合Kellgren-Lawrence(K-L)分級評分標準，達到Ⅲ、Ⅳ級AMOA患者，平時生活質量低下，經門診保守治療6個月無效，行走疼痛或行走困難；(2)術前影像學檢查提示存在僅有前內側間室骨關節炎且存在骨質疏松，髕股關節無明顯退變、外側間室有全層軟骨、無明顯內翻畸形，ACL、MCL結構功能尚可，無膝關節失穩表現；(3)年齡≥70歲，影像學檢查提示有骨質疏松或嚴重骨質疏松的患者，基于X線片使用管狀骨皮質指數法測量骨質疏松，指數<0.35為骨質疏松，骨質疏松患者既往存在骨折病史可診斷為嚴重骨質疏松。(4)麻醉風險評估通過，ASA分級在Ⅱ級及以下無嚴重系統性疾病患者；(5)手術均由同一醫師主刀完成，植入材料均使用Oxford單髁假體；(6)圍手術期影像學資料存在且完整，隨訪時間≥6個月。滿足以上所有條件者納入分析。排除標準：(1)不符合納入標準的患者；(2)存在免疫性疾病或感染引起的關節炎患者；(3)非AMOA合并骨質疏松患者，存在外側間室關節炎或髕股關節炎患者；(4)膝關節ACL、MCL損傷或斷裂，存在膝關節失穩表現患者；(5)術前術后資料缺失，或手術由其他醫師完成的患者；(6)使用其他假體置換患者。(7)隨訪時間不足6個月的患者。存在上述情況任意一條均排除出組。

1.3 手術方法 手術選用Oxford單髁假體，按照標準牛津微創膝關節單髁置換術操作步驟進行單髁關節置換術，并且均由一人主刀。具體手術過程如下：麻醉生效后，取仰臥位，規范正確使用止血帶并充氣。消毒鋪巾后，制作膝關節前正中切口，逐層顯露，沿切口經髕骨邊緣支持帶至脛骨結節內側緣韌帶弧形切開肌腱及關節囊，顯露關節腔，切除部分髕骨下脂肪墊，清除股骨內髁、脛骨平臺內側骨贅。進一步極度屈曲膝關節。用脛骨髓外定位法行脛骨平臺水平截骨，檢查內側截骨面與脛骨軸線垂直并后傾約6°，注意動作輕柔，避免因骨質疏松引起平臺劈裂。屈膝90°，測量內側股骨髁大小，選擇合適股骨髁，依次選擇合適的內側股骨髁打磨器，磨除股骨髁遠端，清理骨贅，檢查屈膝位、伸直位間隙相等，股骨遠端、脛骨近端截骨面平行。屈伸活動關節，確保達到良好的內外側平衡、髕骨軌跡、下肢力線，安放假體注意動作輕柔，避免術中造成假體周圍微骨折，確保初始穩定性。術后松止血帶，沖刺傷口，在關節腔內注射雞尾酒鎮痛劑，留置負壓引流管，縫合切口包扎。

1.4 術后康復 圍手術期采用多模式鎮痛，術后麻醉清醒后鼓勵患者進行踝泵練習及股四頭肌靜力收縮訓練，于術后24 h行屈伸練習，直腿抬高訓練，逐漸恢復下肢肌力，術后72 h根據恢復情況、術后復查影像學情況，開始借助助行器輔助下地行走，術后1周行上下樓梯訓練，術后康復鍛煉同時進行抗骨質疏松治療，腎功能符合條件者，手術48 h后無明顯手術、麻醉創傷反應并排除雙磷酸鹽使用禁忌證后可使用雙磷酸鹽(靜脈注射或口服)，同時服用鈣劑結合活化維生素D抗骨質疏松，出院后囑患者持續鍛煉及抗骨質疏松治療3年及以上，腎功能較差的患者可使用降鈣素或其他抗骨質疏松藥物聯合鈣劑、維生素D抗骨質疏松。

1.5 觀察指標 手術前、后均采集并測量患者膝關節的下肢全長負重位X線片，測量下肢力線情況，脛股角(femorotibial angle，FTA)、髖膝踝角(hip knee ankle angle，HKA)、膝關節主動最大活動度(range of motion，ROM)、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及特殊外科醫院膝關節評分(hospital for special surgery knee score，HSS)，術后隨訪6個月以上，評估末次隨訪FTA、HKA、ROM、VAS評分和膝關節HSS評分，并觀察并發癥的發生情況。

2 結 果

本組患者術后均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均為(11.5±5.8)個月。末次隨訪時平均ROM(119.9±3.3)°，與術前(101.7±4.3)°比較，差異有統計學意義(P=0.010)；平均FTA(182.9±2.5)°，與術前(175.3±2.1)°比較，差異有統計學意義(P=0.000 1)；術后HKA平均(170.1±3.4)°，與術前的(177.9±2.1)°比較，差異有統計學意義(P=0.001)。下肢力線較術前有明顯改善。患者VAS評分從(6.1±0.9)分降至隨訪時(1.5±0.7)分，差異有統計學意義(P=0.000 1)。平均HSS評分從(58.7±9.4)分增加到末次隨訪時的(93.0±5.3)分，差異有統計學意義(P=0.000 1，見表1)。

本組病例末次隨訪復查X線片示UKA假體均在位，無一例松弛或下沉表現，手術部位均未見明顯骨溶解及骨吸收，患者均未發生感染、脫位等并發癥。

表1 UKA手術前后結果比較

典型病例為一72歲女性患者，雙膝疼痛10余年，加重伴活動受限2個月，?？圃\斷：雙膝關節重度骨關節炎伴骨質疏松，K-L分級評分Ⅳ級，皮質指數為0.21。行UKA術，術后X線片示假體位置良好，力線恢復佳，假體無松動或下沉現象發生(見圖1～2)。

3 討 論

骨關節炎的發病與年齡呈相關性，其起病隱匿，難以逆轉，早期使用藥物緩解癥狀，大多數人后期仍面臨手術治療。在KOA患者中，AMOA患者約占85%，這與下肢負重狀態及行走習慣密切相關。TKA、UKA、脛骨高位截骨術(high tibial osteotomy，HTO)是目前有效針對KOA的手術方式。TKA雖有較成熟的手術體系，但創傷較大，更適合病灶范圍更大的KOA后期手術。HTO與UKA兩者創傷均較TKA小，是目前更適合AMOA后期的一種保膝手術方式[2]。但研究顯示，HTO十年生存率明顯小于UKA(以關節置換為終點)，且HTO療效與患者年齡呈明顯相關性，高齡患者療效并不滿意[5]。UKA目前手術理念、假體設計及材料選擇發展迅速，在高齡患者人群中廣泛開展，在AMOA患者中越來越受歡迎。相對于TKA而言，UKA能夠更好地保留患者膝關節本體結構以達到更好的術后本體感覺。但目前老年AMOA伴OP患者的UKA手術鮮有報道。鑒于此，本研究將我院老年膝關節炎伴嚴重骨質疏松癥行UKA手術患者進行了回顧性分析并探討其療效，結果顯示，本組病例術后患者均取得滿意療效，在術后短期觀察中，膝關節ROM、HKA、FTA、VAS評分和膝關節HSS評分與術前相比，差異均有統計學意義。

骨質疏松癥在高齡KOA患者中較為常見，在美國，50歲以上就有接近一半的女性和1/5的男性存在骨質疏松癥，這一比例在高齡人群中更高[5]。UKA技術的應用正在迅速增加，許多需要UKA的患者年齡較大，骨量較低。一項研究表明，在對65～80歲之間的OA患者行關節置換術前行雙能X線骨密度檢測，其中23%的患者存在骨質疏松癥，43%的患者存在骨量減少[7]。而疏松的骨質是否能承受假體的應力一直是UKA手術中一大爭議的熱點。嚴重的骨質疏松甚至會導致術后應力遮擋、假體松動或下沉、脛骨平臺骨溶解、骨折塌陷等嚴重并發癥。假體周圍骨折可能造成嚴重后果，骨折、骨溶解難以修復，恢復較其他骨折更慢，患者往往達不到預期活動水平，甚至為全膝關節置換翻修造成困難。

本研究中，無一例患者在術后隨訪中出現骨質疏松相關并發癥。這與目前UKA完善的手術技術及材料選擇有密切關系。新一代Oxford單髁假體在制作工藝上有了進一步改善，在關節接觸面上采用了球-球以及平面-平面的充分接觸，且增加不同型號大小的假體供術者選擇。這樣的設計使假體與關節應力接觸更分散平均，無論膝關節屈曲還是伸直都能確保關節面接觸達到最大值，分散集中的應力，減少撞擊的發生率，從而可以從一定程度上防止假體松動[8]。手術技術操作的優化是防止術后假體周圍骨折、假體下沉的關鍵一步。完善的術前規劃，精細的術中操作，縝密的術后康復能夠有效避免術后骨質疏松并發癥的出現。在術中，脛骨端脛骨截骨量需結合患者個體情況，對于高齡患者盡可能減少截骨量、應用合適的脛骨假體增加假體覆蓋范圍，對于假體的穩定也是一個很好的選擇。截骨也不宜過深，垂直位和水平位的鋸切過深都會增加術后假體周圍骨折、假體沉降的風險，此外安放脛骨假體或假體磨具時應用力輕柔，此時的暴力操作最易使平臺發生骨折從而造成手術失敗。處理股骨端時也應輕柔發力，用力均勻，切忌過度研磨或磨損過度擠壓松質骨致使假體安放位置錯誤，最終導致術后力線不正、假體沉降等嚴重并發癥。術后處理必須得當，骨質疏松癥患者被認為術后應晚負重，實則不然，晚期負重會導致廢用性骨質疏松發生，并不能避免術后骨質疏松并發癥的發生。OP患者還應在術后積極對抗骨質疏松，國外大量研究證明，在膝關節置換術后使用二磷酸鹽制劑與未使用患者相比，存活率增加了2倍，總體骨折風險較低，在預防術后骨折及骨溶解能發揮積極的作用[9-11]。在本研究中，患者術后采取快速康復原則[12]，早期下地負重，積極用藥對抗骨質疏松，改善骨密度，在末次隨訪時，骨密度有明顯改善，且無一例出現骨質疏松相關并發癥。

綜上所述，老年膝關節骨關節炎患者合并骨質疏松在臨床中較為常見，UKA是有效的手術治療方式之一，謹慎選擇UKA假體，熟練掌握手術技術，術后積極進行抗骨質疏松治療，UKA可取得較為滿意的臨床療效。