富血小板血漿治療膝關(guān)節(jié)髕骨軟化癥的短期療效觀察

劉文渤，陳博鑒，林躍瑋，麥秀鈞，胡志鋒，梁超倫，黃永明*

(1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510006；2.廣東省中醫(yī)院骨傷科，廣東 廣州 510120)

髕骨軟化癥(chondromalacia patellae，CP)是髕骨軟骨面在損傷后，軟骨全層發(fā)生均質(zhì)性物質(zhì)和膠原纖維的改變，后期累及軟骨表面，出現(xiàn)侵蝕、腫脹、皸裂、脫離，以致股骨軟骨在摩擦中也發(fā)生相同的病理改變，最終形成的骨關(guān)節(jié)病，該病發(fā)病率有逐年增高的趨勢，宜早發(fā)現(xiàn)，早治療。在臨床上典型表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)前鈍痛、酸痛或不適，醫(yī)學界對其發(fā)病機制和治療方式的選擇爭議頗多。目前普遍認為以髕骨不穩(wěn)定、髕骨外傷等為致病因素的屬于繼發(fā)性髕骨軟化癥，不明確病因所致的為原發(fā)性髕骨軟化癥。

臨床上針對此病主要包括保守治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療創(chuàng)傷大、費用高，患者接受度不高，保守治療包括物理治療、下肢肌力訓練、針灸推拿治療、口服藥物治療、關(guān)節(jié)腔注射治療，均存在一定的局限性。近年來發(fā)現(xiàn)，富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)對關(guān)節(jié)軟骨有較好的保護修復作用，能夠有效緩解關(guān)節(jié)軟骨受損后的癥狀[1-2]。PRP是自體外周血經(jīng)離心后獲得高濃度血小板的血液制品，血小板在被激活后可釋放多種生長因子從而刺激軟骨基質(zhì)中的糖胺聚糖合成，進而促進軟骨基質(zhì)再生，并且使得缺失的軟骨組織得到修復[3]。為探究更高效的治療方法，本文觀察富血小板血漿在治療膝關(guān)節(jié)髕骨軟化癥中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至12月廣東省中醫(yī)院收治的60例髕骨軟化癥患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字法隨機分為試驗組(A組)和對照組(B組)，每組各30例。A組為PRP治療組，男12例，女18例，年齡32～58歲，平均(40.2±4.5)歲；病程2～10年，平均(4.3±2.7)年；B組為玻璃酸鈉(sodium hyalurona，HA)治療組，男性11例，女性19例，年齡30～59歲，平均(41.3±3.9)歲；病程3～10年，平均(4.7±3.1)年。A、B兩組患者在性別、年齡、病程上均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 CP診斷標準 (1)病史：多有膝關(guān)節(jié)半蹲發(fā)力過勞史或外傷史；(2)癥狀：前膝痛、髕后疼痛；上下樓、下跪、深蹲時癥狀加重；屈膝久坐時，坐起時疼痛；可有“假絞索”或“打軟腿”；(3)以下4個體征至少2個陽性：①壓髕試驗陽性；②將髕骨向內(nèi)側(cè)推移時，髕骨后內(nèi)側(cè)緣壓痛；③伸膝抗阻力試驗陽性；④Clarke試驗陽性[4]；(4)髕骨摩擦試驗陽性；(5)CP影像學改變：膝關(guān)節(jié)MRI示髕骨軟骨損傷，軟骨信號改變或X線片可見髕骨軟骨下骨硬化、髕骨軟骨下骨面不平整、髕骨軟骨下骨囊變、髕股關(guān)節(jié)骨贅形成，脛股關(guān)節(jié)則無明顯異常改變。

1.2.2 納入標準 (1)符合以上CP診斷標準；(2)年齡18～55歲；(3)單側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)病；(4)納入研究前1個月內(nèi)未進行其他治療；(5)簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 (1)合并其他膝關(guān)節(jié)疾病；(2)納入研究前3個月內(nèi)曾行膝關(guān)節(jié)外科手術(shù)治療的患者；(3)有膝關(guān)節(jié)皮膚損傷或皮膚病患者；(4)有造血系統(tǒng)及內(nèi)科重癥患者；(5)孕婦及哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 PRP治療 (1)材料選擇：Regen ACR-C富血小板血漿制備用套裝Ⅲ型(Regen Lab SA-瑞士)；(2)PRP制備方法：①采血：常規(guī)消毒后靜脈穿刺，等待軟管中出現(xiàn)血液，看到黃色配件下面出現(xiàn)1～2 mL血液，將采血管與固定器連接，采血管為容積8 mL的負壓管，自動采滿8 mL血液后，輕輕地將采血管反復倒置幾次。②離心：離心機始終保持水平，將平衡管中加入適量的水與采血管配平，將平衡管與采血管面對面的放入離心機中，設(shè)置離心機參數(shù)：時間：10 min；離心轉(zhuǎn)速n：3 220 r/min，離心半徑r：13 cm，離心力：1 506 g(1.118×10-5×n2×r)，待離心機停止后，靜置2 min后將制備管從離心機中取出，輕輕地反復倒置采血管，再次懸浮，細胞儲存在上層清液中，每支采血管可獲得4.5 mL PRP。③注射：更換無菌手套，將紅色無菌轉(zhuǎn)換器取出，與離心管連接，無菌轉(zhuǎn)換器另一端與5 mL注射器連接，倒置離心管，抽取所需PRP；(3)操作方法：患者平臥，患膝保持伸直位，常規(guī)消毒后術(shù)者戴無菌手套，鋪巾，選用髕骨外緣的垂直線與髕骨上極水平線的交點處斜向內(nèi)后方穿刺入髕股關(guān)節(jié)間隙內(nèi)進行注射。注射后囑患者臥床休息5 min，充分活動膝關(guān)節(jié)后無感到不適再行離開；每次患膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入PRP 4.5 mL，1次/周，3次/療程，連續(xù)注射1個療程。

1.3.2 交聯(lián)玻璃酸鈉治療 (1)材料選擇：交聯(lián)玻璃酸鈉注射劑-賽諾菲公司；(2)操作方法：患者平臥，患膝保持伸直位，常規(guī)消毒后術(shù)者戴無菌手套，鋪巾，選用髕骨外緣的垂直線與髕骨上極水平線的交點處斜向內(nèi)后方穿刺入髕股關(guān)節(jié)間隙內(nèi)進行注射。注射后囑患者臥床休息5 min，充分活動膝關(guān)節(jié)后無感到不適再行離開。每次患膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入交聯(lián)玻璃酸鈉2 mL，1次/周，3次/療程，連續(xù)注射1個療程。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者在治療一個療程后1個月、3個月、6個月、1年的疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、美國西部Ontario與McMaster大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(western Ontario and McMaster University osteoarthritis index，WOMAC)評分。

1.4.1 VAS評分 參照VAS評分標尺進行測定，基本方法是使用一條長約10cm的游動標尺，有可滑動的游標，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，滿分10分，0分表示無痛，1～3分表示輕微疼痛，4～6分表示中等疼痛，7～10分表示重度疼痛，得分與疼痛程度呈正相關(guān)。臨床測試時患者面對無刻度的一面，將游標放在當時最能代表疼痛程度的部位，醫(yī)師根據(jù)患者標出的位置為其評分。

1.4.2 WOMAC評分 由24個評分項目組成，采用VAS評分標尺評價每一個問題，總指數(shù)積分用24個項目總積分表示。

1.5 統(tǒng)計學方法

1.5.1 樣本量的估算 根據(jù)預(yù)實驗，對照組的有效率為75%，假設(shè)試驗組的有效率為90%，設(shè)定假設(shè)檢驗的Ⅰ類錯誤α為0.025，Ⅱ類錯誤β=0.1，實驗組與對照組樣本量比值1︰1，估算的每組樣本量為25，考慮到樣本量缺失，增加20%的樣本量，故每組樣本量為30例，共60例。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 A組患者全體完成1年的隨訪，B組患者有1例僅完成3個月的隨訪，而后丟失隨訪(手機號碼更換)，此脫落患者不計入最終統(tǒng)計結(jié)果。其余患者皆完成1年的隨訪，不存在研究過程中更換治療方式的患者。所有治療由同一有著豐富關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射經(jīng)驗的主任醫(yī)師執(zhí)行，且嚴格遵守無菌操作，全體隨訪患者無發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)感染；兩名患者在注射后1周內(nèi)有關(guān)節(jié)周圍疼痛表現(xiàn)，1周后疼痛可自行消失，余隨訪患者不存在過敏反應(yīng)以及其余不良反應(yīng)。

2.2 兩組患者VAS評分比較 治療前，兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療1個月后，A、B兩組VAS評分皆較治療前明顯降低(P<0.05)。在治療后1個月、治療后3個月，A、B兩組的VAS評分存在差異，但差異無統(tǒng)計學意義，在治療后6個月、治療1年后的VAS評分，A組均明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而A組在隨訪過程中，VAS評分持續(xù)降低，B組在治療后6個月VAS評分即出現(xiàn)了回升(見表1和圖1)。

2.3 兩組患者WOMAC評分比較 治療前，A、B兩組患者WOMAC評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療1個月后，A、B兩組WOMAC評分皆較治療前明顯降低(P<0.05)。在治療后1個月、治療后3個月，A、B兩組的WOMAC評分存在差異，無統(tǒng)計學意義，在治療后6個月、治療1年后的WOMAC評分，A組均明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2和圖2)。

表1 兩組治療前后VAS評分比較分)

表2 兩組治療前后WOMAC評分比較分)

圖1 兩組治療前后不同時間點VAS評分對比 圖2 兩組治療前后不同時間點WOMAC評分對比

3 討 論

髕骨軟化癥的病因復雜，目前主要有髕骨不穩(wěn)定學說、創(chuàng)傷學說、軟骨營養(yǎng)障礙學說、自身免疫學說等，其有多種治療方式，大致分為手術(shù)治療與非手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)治療創(chuàng)傷大、恢復慢、并發(fā)癥多，因此，傳統(tǒng)手術(shù)治療不作為髕骨軟化癥手術(shù)的首選，關(guān)節(jié)鏡治療在早期診治髕骨軟化癥上有較大優(yōu)勢，但其并不能對變性軟骨進行修復，無法很好地限制疾病進展。髕骨軟化癥的病理機制是其軟骨遭受破壞，因此修復損傷的軟骨，盡量使得軟骨面恢復光滑，是治療髕骨軟化癥的核心[5]。

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射HA是治療髕骨軟化癥的一種較好的非手術(shù)治療方式，玻璃酸鈉是由β-D-葡萄醛酸和β-D-N-乙酰氨基葡萄糖的重復雙糖單位組成的一種高分子多糖體生物材料，為關(guān)節(jié)滑液的主要成分，是軟骨基質(zhì)的成分之一，具有營養(yǎng)軟骨，促進炎癥吸收，鎮(zhèn)痛，減少軟組織黏連，潤滑關(guān)節(jié)面等作用[6-8]。Zhao[9]對于KOA患者使用交聯(lián)玻璃酸鈉與其他任意低分子量玻璃酸鈉安全有效性的比較進行了系統(tǒng)綜述，指出交聯(lián)玻璃酸鈉組在2～3個月疼痛終點顯著性優(yōu)于低分子玻璃酸鈉組(P=0.02)。而Chou等[10]研究發(fā)現(xiàn)，通過觀察治療OA后的8、12、16、20和26周后的VAS和WOMAC評分，交聯(lián)玻璃酸鈉治療效果明顯優(yōu)于普通玻璃酸鈉(P<0.05)。

PRP是近年才開始應(yīng)用于臨床的一種新型治療方式，激活后的PRP血漿能釋放多種生長因子：上皮細胞生長因子、類胰島素生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、血管內(nèi)皮生長因子等，而組織修復過程與PRP釋放的生長因子密切相關(guān)。有研究表明PRP能起到加速軟骨細胞和骨髓基質(zhì)干細胞分化的作用，且能通過生長因子產(chǎn)生抗炎效果，并且對成纖維細胞和間充質(zhì)干細胞具有刺激作用[11-12]。其亦可通過炎性因子調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性反應(yīng)，減低炎性反應(yīng)對軟骨基質(zhì)和關(guān)節(jié)軟骨的破壞，對改善患膝關(guān)節(jié)功能并且提高患者生活質(zhì)量有較大作用[13]。而Khatab等[14]通過在動物模型上進行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP，與生理鹽水注射組對比發(fā)現(xiàn)，多次PRP注射可能通過調(diào)節(jié)巨噬細胞亞型來減輕關(guān)節(jié)疼痛和滑膜厚度。故在Grambart[15]的研究中，其指出當其他保守治療失敗并且下一個治療方案是侵入性外科手術(shù)時，應(yīng)當考慮使用著實見效的PRP治療。因此，我們認為PRP具有修復髕骨軟化癥中損傷組織的作用，這也是將其應(yīng)用于臨床治療的基礎(chǔ)。

我們的研究基于對上述兩種頗有療效的治療方式的臨床應(yīng)用，通過觀察兩組治療方式的短期臨床療效，從而凸顯出了富血小板血漿治療膝關(guān)節(jié)髕骨軟化癥的優(yōu)勢。從我們的研究中可以看出，PRP治療組與交聯(lián)玻璃酸鈉治療組在兩項觀察指標的表現(xiàn)，治療后與治療前的比較存在明顯差異性(P<0.05)，這與理論基礎(chǔ)以及過往的臨床實踐經(jīng)驗相符。從治療后1個月與治療后3個月的VAS評分以及WOMAC評分分析，PRP治療組與交聯(lián)玻璃酸鈉治療組均療效顯著，且二者兩個評分上的療效差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，即表示PRP與交聯(lián)玻璃酸鈉在開始治療到治療后3個月的臨床療效相當。而在治療后6個月與治療后1年的臨床觀察中，PRP治療組與交聯(lián)玻璃酸鈉治療組在兩項臨床療效指標的差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且PRP組的VAS評分及WOMAC評分均穩(wěn)定下降，而交聯(lián)玻璃酸鈉組的VAS評分及WOMAC評分則均較治療后1個月與治療后3個月時更高。故我們可以得知，PRP治療組在隨訪過程中，隨著時間進程，緩解疼痛以及功能改善取得了更佳的效果，其療效穩(wěn)定性更佳，療效可持續(xù)性時間更長，復發(fā)率也相對更低。而交聯(lián)玻璃酸鈉治療組盡管在治療后1個月及3個月的隨訪中療效明顯，但在治療后6個月的隨訪得到的反饋提示，其療效穩(wěn)定性不足，復發(fā)率相對更高，其評價指標與PRP治療組的差異具有統(tǒng)計學意義。從總體療效來看，交聯(lián)玻璃酸鈉與PRP在治療后的初期療效均較明顯，二者在治療后1個月與治療后3個月的療效存在差異，但無統(tǒng)計學意義，而在治療后6個月與治療后1年的時間點上，PRP具有更優(yōu)的療效，這一作用可能與PRP的軟骨修復作用相關(guān)[16]。

本研究納入的樣本數(shù)量有限，屬于短期臨床研究，長期臨床療效是否仍會出現(xiàn)差異乃至進一步擴大差異有待進一步觀察。且本研究未評價影像學指標，觀察項目較為單一，對臨床療效的評價較單一，不夠立體，需要進一步深入研究。綜上所述，本研究證實了PRP治療髕骨軟化癥短期療效滿意，優(yōu)于交聯(lián)玻璃酸鈉對照組，PRP治療髕骨軟化癥長期療效仍有待觀察。