磁力導航用于開放楔形脛骨高位截骨術的臨床療效

李曉明，趙云超，郭東輝，馬世強，侯秀秀，周婷婷

(河北省滄州中西醫結合醫院骨關節外三科，河北 滄州 061001)

開放楔形脛骨高位截骨術(open-wedge high tibialosteotomy，OWHTO)治療膝關節骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)伴膝內翻者療效滿意[1-3]，X線片在術中及術后起到評估下肢力線的作用必不可少。但術中需多次X線透視以確定精準的下肢力線，產生電離輻射會對人體多系統造成損傷[4-6]。磁力導航系統通過磁場在二維空間定位，較X線冠狀矢狀平面定位更為簡便準確。近年來有報道利用磁力導航治療復雜骨折，降低了手術難度，縮短了手術時間，降低了術后并發癥發生率，取得了滿意療效[7-9]。筆者團隊2018年1月至2019年12月應用磁力導航器輔助截骨治療膝關節骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)患者30例，減少術中透視次數，且術后療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)符合臨床膝關節骨關節炎診斷標準；(2)符合開放楔形脛骨高位截骨術適應證；(3)同意并簽署知情同意書；(4)隨訪完整。排除標準：(1)無內側間隙、術前彩超發現深靜脈血栓及合并嚴重并發癥患者；(2)精神疾病患者；(3)中斷治療隨訪及死亡患者。

本研究通過了河北省滄州中醫結合醫院倫理委員會批準。

膝關節骨關節炎診斷標準：采用中華醫學會骨科學分會骨關節炎診治指南(2007年版)KOA診斷標準。開放楔形脛骨高位截骨術適應證：(1)膝內側間室輕度骨關節炎；(2)單膝手術；(3)脛骨內翻畸形，脛骨近端內翻角≤85°；(4)內側間室骨壞死。

共納入60例患者，其中男14例，女46例，年齡35～60歲；合并高血壓病6例，冠心病4例。采取數字隨機單盲法分為試驗組和對照組各30例。試驗組應用磁力導航器協助矯形，其中男6例，女24例；年齡35～57歲，平均(51.533±4.041)歲；體重指數為(25.377±0.850)kg/m2。對照組C型臂透視下矯形，其中男8例，女22例；年齡37～60歲，平均(50.033±3.597)歲；體重指數為(25.780±0.996)kg/m2。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組術前一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 器械材料 接骨板為TomFix板脛骨近端解剖鎖定鋼板螺釘。術前將磁片至于股骨頭中心上方。將磁力導航器、力線桿及踝關節中心套組合在一起(見圖1～2)，磁力導航器位于磁片上方時出現感應，即可確定股骨頭中心點(見圖3)。

圖1 磁力導航器 圖2 力線桿和踝關節中心套

圖3 磁力導航出現感應說明下方為磁片

1.2.2 治療方法 所有患者完善相關檢查，排除手術禁忌，兩組均行開放楔形脛骨高位截骨術。手術主要步驟：(1)選用靜-吸復合全身麻醉，取平臥位。試驗組在C型臂透視下將磁片置于股骨頭中心點上方，固定后下肢扎止血帶；對照組無置入磁片操作，直接下肢扎止血帶，消毒鋪單。(2)選用自膝關節線水平至鵝足止點行內側縱行切口，長約8 cm，切開皮膚及皮下組織，顯露鵝足止點。(3)于鵝足止點近端指向脛骨外緣上脛腓關節上緣水平打入2枚3.0 mm克氏針，于脛骨結節后方至脛骨中前1/3擺鋸截骨，使擺鋸與水平截骨面成110°角。沿克氏針方向于克氏針遠端截骨，保留脛骨外側皮質，截骨時生理鹽水冷卻鋸片，以脛骨外側皮質為合頁通過骨刀打開內側截骨間隙。(4)對照組操作為依次打入骨刀，C型臂一邊透視一邊矯形至下肢力線可；試驗組在打開內側截骨間隙時，以撐開器慢慢打開間隙，助手確定磁力導航器確定股骨頭中心，踝關節套固定踝關節，待髕骨中點位于力線桿內側時，行C型臂透視，觀察力線桿與外側脛骨平臺位置，待到達術前設定的位置時，保持撐開的距離。(5)置入脛骨近端內側解剖鎖定鋼板鋼板，打入螺釘固定。沖洗傷口，置入引流管，關閉傷口。(6)應用頭孢菌素預防傷口感染至術后24 h，注射用依諾肝素鈉(4 000 AxaIU)皮下注射預防深靜脈血栓，術后24 h拔管，定期換藥，術后2周拆線。

1.3 療效評定 術前記錄性別、年齡、體重指數、股脛角、脛骨近端內翻角、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Lysholm評分；術中記錄手術時間、放射次數；出院時記錄股脛角、脛骨近端內翻角、VAS評分、Δ股脛角(術后實際股脛角與術前設計股脛角的差值的絕對值)；術后3個月記錄VAS、Lysholm評分；記錄術后并發癥。

1.4 統計學方法 本次臨床研究數據采用SPSS 23.0軟件進行統計分析，兩獨立樣本均數比較采用t檢驗，頻數比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05。

2 結 果

兩組患者均獲得隨訪，隨訪時間為2.9～3.3個月，平均為(3.014±0.047)個月。出院時間為術后9～15 d，平均為(13.447±1.064)d。兩組手術時間和透視次數比較，差異均有統計學意義(見表2)。兩組手術前后股脛角、脛骨近端內翻角及Δ股脛角比較，差異均無統計學意義(見表3)。術前及術后3個月兩組VAS評分和Lysholm評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；出院時試驗組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表4)。發生靜脈血栓患者對照組3例，試驗組1例，差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組手術時間、透視次數比較

典型病例為一52歲女性患者，因“左膝關節疼痛3年余”住院。入院時左膝關節內翻畸形，左膝關節內側間隙壓痛，左膝關節ROM約125°，Lysholm評分52分。行左膝關節脛骨高位截骨術，術后予抗炎、抗凝等治療。術后3個月Lysholm評分84分。手術前后影像學資料見圖4～5。

表3 兩組股脛角、脛骨近端內翻角、Δ股脛角比較

表4 兩組VAS評分、Lysholm評分比較分)

圖4 術前X線片示下肢力線位于膝關節中心內側 圖5 術后X線片示下肢力線位于膝關節中心外側

3 討 論

3.1 磁力導航器的原理 磁力導航器里面也裝有1個圓形磁片，且此磁片上裝有1個探針，根據的是磁石異性兩極相吸原理，當磁力導航器里面的磁片與外界的磁片接近發生感應時，磁力導航器里連接磁片的探針會有微動，當磁力導航器里的磁片處于外界磁片正上方時，此時距離最近探針指“0”，在此手術中表示磁力導航器正下方為股骨頭中心。近年來不少骨科醫師行髓內釘治療下肢復雜骨折時，應用磁力導航相關裝置解決了術中髓內釘鎖釘困難，減少手術時間，增加手術精準度，取得了良好的療效[10-11]。

3.2 手術成功的技巧 手術中最關鍵的是確定股骨頭中心的位置，術前把磁片固定于腹股溝中心稍內側，借助透視確定磁片位于股骨頭中心上方。保證磁片位置準確需注意四點：(1)C型臂透視時球管頭在股骨頭上方，不能以拍攝骨盆正位或雙髖關節正位的方法透視；(2)透視時髕骨朝向正前方，確保下肢中立；(3)固定磁片時，肥胖病人需用膠帶把腹部贅肉向腹部中心固定，防止腹部贅肉擠壓磁片，致磁片術中發生移位；(4)固定磁片要可靠，以酒精消毒腹股溝處皮膚后以輸液敷貼固定磁片，扎下肢止血帶，最后用較大的透明膠帶再次固定磁片。上述步驟確保了手術過程中外用磁片處于股骨頭中心正上方。只有確保股骨頭中心才能確定下肢力線準確，將內側間室負荷壓力轉移至外側間室。但避免負荷全部轉移至外側間室，術前精確的設計遵循以下原則，目標力線設定依據膝骨關節炎程度制定：內側間室軟骨磨損1/3，力線設定在外側平臺10%～15%；內側間室軟骨磨損2/3，力線設定在外側平臺20%～25%；內側間室軟骨全部磨損，力線設定在外側平臺30%～35%[12]。

3.3 減少X線透視損傷的意義 X線產生電離輻射對身體多系統器官造成損害，表現為皮膚干燥、脫發、無力及食欲不振[13-15]，嚴重者表現為白細胞減少、肌酐增高[16]。過多X線作用于體細胞時干擾遺傳物質轉錄誘發腫瘤[4]。其機制在分子水平闡釋為輻射損傷破壞了分子化學鍵，導致DNA、蛋白質與水分子電離，干擾細胞代謝過程；在組織學闡釋為長時間輻射導致皮膚癌、血管瘤及肝細胞纖維化等風險增高[17]。

在研究輻射對人體損傷時，為準確評估電離輻射對人體的影響，以有效劑量來評估，輻射劑量不同于吸收劑量，也不等于有效劑量，有效劑量=吸收劑量×射線權重系數(Ht)×組織權重系數(Wt)。X線放射時不同組織的權重因子不同，整個人體的有效劑量計算繁瑣復雜，不易得出具體數值。但具體到某一組織，輻射劑量與有效劑量呈正相關，即輻射劑量越大，輻射次數越多，組織接受的有效劑量越大[18]，損傷也越大。

3.4 減少手術時間意義 應用磁力導航器減少了術中反復透視次數，減少了止血帶使用時間，減少了下肢缺血時間及再灌注損傷，減少下肢靜脈血栓形成的風險[19]。本研究中兩組均未見深靜脈血栓形成，下肢肌間靜脈叢血栓形成例數差異無統計學意義，筆者考慮與研究樣本小有關。出院時疼痛評分具有統計學差異，疼痛原因為止血帶對下肢肌肉造成的機械損傷與缺血損傷[20-21]，但實際中疼痛感覺差異并不明顯。對照組病例止血帶使用時間長，但均規范使用，會影響短期功能恢復，但不會影響遠期功能恢復。

綜上所述，應用下肢力線導航器能夠減少手術時間，減少止血帶使用時間，減輕止血帶使用導致的短期疼痛，減少X線放射次數，可獲得滿意的矯形精準度與療效。本研究不足為樣本量小，還需進一步探討。