微創脊神經背內側支切斷術治療關節突關節源性腰痛的療效研究

宗龍澤,劉瑩瑩 , 史永濤

(延安大學附屬醫院 1.關節外科，2.神經內科三病區，陜西延安 716000)

關節突關節源性腰痛(facet arthrogenic low back pain,FCLBP)指源于關節突關節退變、損傷以及炎癥等引起的慢性腰痛，傳統理療、藥物鎮痛等起效慢、易復發。外科治療中，經皮穿刺脊神經背內側支射頻消融 (radiofrequency neurotomy,RN )治療見效快，創傷輕，已得到了推廣運用。通過對脊神經背內側支的熱凝毀損，阻斷疼痛傳遞而降低疼痛癥狀，但因神經切斷不徹底、消融范圍不足等原因，影響其近遠期療效[1]。隨著脊柱內鏡技術的不斷發展，其小切口內能提供較為清晰的視野用于探查、分離、消融、切除等精細操作，在FCLBP手術治療中可能具有更好的運用前景[2]。為進一步明確其運用價值，本研究探討內鏡下微創脊神經背內側支切斷術治療FCLBP的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年4月～2018年4月本院收治的72例FCLBP患者，采用隨機數字表法均分為兩組，對照組給予RN治療，觀察組采用內鏡下微創脊神經背內側支切斷治療。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。納入標準：影像檢查滿足小關節突邊緣骨贅形成或關節突增生、關節囊或周圍鈣化、關節真空征等特征的其中一項；保守治療無效；兩次對照性脊神經后內側支阻滯呈陽性，確診為FCLBP[3]。排除標準：椎管狹窄、椎間盤突出癥等引起的腰痛；腰椎感染、腫瘤、嚴重骨質疏松；嚴重肥胖、合并心肺疾病等；有腰椎外傷史、侵入治療史。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

對照組給予常規RN治療?；颊呷「┡P位，腰部前屈維持約20°，懸空腹部，兩側手臂置于頭側。常規腰椎后路手術消毒鋪巾，根據術前對照性脊神經后內側支阻滯陽性節段明確手術治療范圍。“C”臂透視定位手術靶點(上關節突外側與橫突背緣基底部交界的中點)，靶點數量以脊神經后內側支阻滯陽性節段數為準，采用1.0%鹽酸利多卡因進行浸潤麻醉，采用射頻穿刺套管 (20 G) 帶芯穿刺針，透視輔助下經皮穿刺達到手術靶點(見圖1)，再次透視明確位置后將針芯拔出，在各靶點注射 0.5 mL 1%鹽酸利多卡因，經穿刺針內腔置入射頻電極，30 s后按下標準射頻毀損模式按鈕，治療參數為80℃、90 s，共治療2個射頻周期。

圖1 正側位透視明確穿刺穿刺針到達靶點位置

觀察組采用內鏡下微創脊神經后內側支切斷治療。術前準備同對照組一致，采用帶芯穿刺針(18 G)經皮穿刺到達手術靶點，“C”臂透視明確位置準確后拔出針芯，在每個靶點注入0.5 mL 1% 鹽酸利多卡因，再注射1 mL碘海醇、亞甲藍4∶1的混合液，透視明確造影劑未進入血管，沿穿刺針內腔將導絲緩慢插入后拔出穿刺針。穿刺點作約7 mm切口，突破腰背筋膜，沿導絲按從小到大的順序依次插入內鏡系統的擴張器與工作套管，取出擴張器、導絲后，沿套管插入內鏡系統，內鏡下將微創脊神經后內側支切斷，斷端再采用射頻熱凝回縮，并嚴格止血。撤除工作套管與內鏡，隨后縫合切口。相同步驟完成其余靶點操作。治療后靜臥觀察10 min，口服抗生素治療2 d，術后臥床不短于12 h，隨后可下床行走。

1.3 觀察指標

術前、術后3個月、1年、2年采用VAS評分、腰椎活動度 (range of motion,ROM)、改良Macnab療效標準[4]以及Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)分別評價疼痛癥狀、腰椎活動度、手術滿意度以及功能障礙情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組功能指標比較

兩組術后3個月、1年、2年的VAS評分、ODI指數均顯著低于術前，腰椎ROM顯著高于術前(P<0.05)；術后1年、2年，觀察組VAS評分、ODI指數顯著低于對照組，腰椎ROM顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組功能指標比較

2.2 兩組手術優良率比較

兩組術后3個月的手術優良率差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組術后1年、2年的優良率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術優良率比較[例(%)]

3 討論

FCLBP主要發病原因為關節突關節退變，小關節骨質增生、軟骨破壞等病變是引發FCLBP重要的病理基礎。經皮RN脊神經背內側支毀損是已被證實在FCLBP的治療中具有良好的近期療效，但隨著病例數的增多，隨訪的延長，其術后疼痛復發的情況逐漸得到重視，而如何徹底阻斷脊神經背內側支的痛覺傳導也成為FCLBP治療的重要研究方向。

RN治療原理為經皮穿刺置入射頻電極于脊神經背內側支旁，通過可人為控制的射頻電場發出局部約80 ℃的高溫，將脊神經背內側支凝結毀損，阻斷FCLBP痛覺信號上傳，達到緩解疼痛的治療效果[5]。本研究對照組術后3個月手術治療優良率達到94.44%，與既往報道相一致。但隨訪發現，觀察組術后1年、2年觀察組顯著高于對照組，VAS評分、ODI指數評價以及腰椎ROM較對照組更優(P<0.05)，其原因可能在于RN治療熱凝毀損程度不夠理想或未達到脊神經背內側支物理斷離，為神經再生創造了條件[6]。經皮內鏡技術能夠在僅為7 mm手術切口進行椎間盤摘除、椎管內神經松解等精細化操作，楚福明等[7]報道了內鏡輔助炎性小關節疼痛的關節清理治療，獲得明顯療效，證實內鏡輔助微創脊神經背內側支切斷治療FCLBP具備可操作性。微創脊神經背內側支切斷與RN治療FCLBP，在內鏡下完成手術，能夠徹底對脊神經背內側支進行切斷，而RN治療時電極尖端遠端的組織熱凝效果較差，加之只能通過骨性標志觀察進行電極尖位置調整，易出現目標神經毀損不徹底的情況[8]。同時，微創脊神經背內側支切斷后采用射頻刀頭對脊神經背內側支切斷后的斷端再進行熱凝回縮，神經再生的困難程度明顯增加，恰好克服了RN治療脊神經背內側支非物理斷離后神經再生的缺點，因此顯著改善了術后疼痛復發情況[9]。內鏡輔助脊神經背內側支切斷技術脈沖射頻刀頭溫度控制為<42 ℃，相比于RN技術，脊神經背內側支徹底切斷的同時，安全性更高[10]。與 RN治療相比，內鏡下脊神經背內側支切斷要求每個靶點做小切口，但醫源性創傷較微小，仍具備微創的優點。

綜上所述，內鏡下微創脊神經背內側支切斷與RN治療FCLBP均能獲得優良的短期療效，能顯著改善疼痛、功能障礙，提升腰椎ROM，但前者隨訪期療效更加持久，不易復發。