腰椎管狹窄癥行后路減壓融合術后并發健側下肢痛的風險因素分析

韓國瑞，董衛兵，明海武

(鄭州頤和醫院骨一科，河南鄭州 450000)

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)是由腰椎側隱窩或中央管、椎間孔狹窄等病變所致的腰椎退行性疾病，多伴有腰痛、下肢根性痛，下肢漸進性無力、麻木和間歇性跛行等典型癥狀[1]。經后路減壓植骨融合內固定手術是治療LSS的經典方案，病變節段在接受徹底減壓的同時，還可重建其節段間穩定性，目前常用的TLIF/PLIF等椎體融合手術在LSS中均取得了良好療效[2-3]。但隨著手術的普遍開展，相關手術并發癥問題也日益凸顯，諸如神經根損傷[4]、鄰近節段退變[5]、腦脊液漏[6]、術后并發健側下肢痛等，嚴重影響了術后康復，甚至需接受二次手術治療[7]，無形中增加了患者的醫療負擔和痛苦。目前，針對術后并發健側下肢痛的相關分析罕見文獻報道。本研究共納入2015年8月-2018年11月開展后路減壓植骨融合內固定手術治療的230例LSS患者作為研究對象，隨訪觀察其術后并發健側下肢痛的發生情況，并基于其臨床資料的單因素分析和多因素Logistic回歸分析，以探討與之相關的風險因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①患者有單側下肢痛癥狀，可伴腰痛、下肢麻木或間歇性跛行等表現，結合其影像學檢查提示腰椎管狹窄表現，確診為LSS；②接受TLIF或PLIF融合手術；③術后隨訪時間不短于1年。排除標準：①伴頸段、胸腰段椎管狹窄；②雙側下肢均有根性痛；③僅行單純減壓手術，或采用前路融合術；④術前資料和圍手術期資料不完整，或術后失訪。

按上述標準納入230例LSS患者，均予以TLIF或PLIF手術治療。術后隨訪觀察患者術后并發健側下肢痛的發生情況，將此類患者列為健側痛組；其余患者作為無健側痛組。對兩組患者的相關數據資料進行比較，分析術后健側下肢痛的相關風險因素。

健側下肢痛的判定依據為：患者術前僅存在單側下肢根性痛，術后患側下肢疼痛明顯緩解，但隨訪期間出現另一側下肢疼痛或雙側下肢疼痛，為沿原手術節段神經根走行一致的根性癥狀，直腿抬高試驗為陽性。

1.2 資料收集

統計兩組患者的以下數據資料：(1)術前資料：性別，年齡，合并癥(高血壓，糖尿病)，術前病程等資料；(2)圍手術期資料：手術時間，手術方式(TLIF，PLIF)，術中失血量，融合節段，術后并發癥(感染，螺釘位置不佳，神經根損傷)等資料。

1.3 統計學分析

所有數據均匯總錄入2007版Excel表格軟件，并導入SPSS 21.0軟件包進行處理。單因素分析中，計量資料服從正態分布者，組間比較行獨立t檢驗，不服從正態分布者，組間比較采用秩和檢驗；計數資料的單因素分析采用卡方檢驗。對單因素分析中具備統計學意義的影響因素，采用Logistic回歸模型進行多因素分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后健側下肢痛的發生情況及處理、預后

此230例LSS患者術后均獲隨訪13-27個月、平均16.5個月。其中11例術后發生健側下肢痛，發生率為4.78%。此11例的發生時間為術后第2-50天，均予以嚴格體檢和X線、CT復查或術中探查予以明確，患者均為沿原手術節段神經根走行一致的根性癥狀，直腿抬高試驗為陽性。11例患者的健側下肢痛發生原因、處理和預后情況，見表1。

表1 11例健側下肢痛的發生情況及處理、預后

2.2 所有患者資料特征分析

230例中，男144例，女86例；年齡(56.8±12.9)歲；合并高血壓34例，糖尿病28例；術前病程(4.9±1.2)年，手術時間(147.9±27.6)min，術中失血量(362.8±41.3)mL；采用TLIF手術155例，PLIF手術75例；單節段融合178例，雙節段45例，三節段7例；術后并發感染8例，螺釘位置不佳8例，神經根損傷4例，腦脊液漏7例。

2.3 單因素分析

經x2檢驗或t檢驗，兩組患者手術方式、融合節段數和術中螺釘位置不佳、并發腦脊液漏的組間差異有統計學意義(P<0.05)；見表2內容。

表2 LSS患者術后并發健側下肢痛的組間單因素分析

2.4 多因素Logistic回歸分析

對組間單因素分析中存在統計學差異的4項因素進行賦值后，引入Logistic回歸模型做多因素分析，從表3可知：手術方式為PLIF(OR=2.516，P=0.038)和螺釘位置不佳(OR=10.293，P=0.004)是導致術后健側下肢痛的獨立風險因素。

表3 LSS患者術后并發健側下肢痛的多因素Logistic回歸分析

3 討論

術后出現健側下肢痛不僅見于LSS術后，在腰椎間盤突出癥患者減壓術后亦較為常見[8]。一般認為，術后下肢痛與硬膜囊和神經根損傷、硬膜外血腫致神經根受壓，或神經根粘連、術后局部感染致神經根受炎癥刺激，以及鄰近節段退行性變、內植物位置不佳致神經根損傷等因素有關[9-10]，在臨床處理中，需辨明致病原因并及時解除，甚至需行二次手術予以緩解。但關于LSS患者行后路減壓融合術后出現健側下肢痛的風險因素分析，目前仍較為少見。本研究分析可知，手術方式、融合節段數和術中螺釘位置不佳、并發腦脊液漏與術后并發健側下肢痛存在一定的相關性(P<0.05)，其中螺釘位置不佳(OR=10.293)和手術方式(OR=2.516)均是獨立的風險因素。

關于螺釘位置對術后健側下肢痛的影響，一般而言，當螺釘偏內下方植入時可增加神經根受刺激或損傷的風險，尤其是部分病程長、骨質增生嚴重的LSS患者，其解剖定位難度增加，若術者操作經驗不足可能造成置釘不精準、偏向內側，一旦觸及神經根將增加其損傷風險。本研究的此項OR值為10.293，提示其風險較高。此外，螺釘置入前，即使探針所觸及的椎弓根內部四壁均為骨性結構，但置釘時的旋入方向未必完全與鉆孔方向一致，若發現螺釘把持力并未逐漸增加或較差，應警惕其行徑偏離孔道的可能，需及時終止操作并旋出，而后重新擰入。雖然術中透視有助于精準地引導螺釘擰入，但對于伴腰椎側彎、骨質增生等患者而言，由于投照位置差異，透視時可能難以發現螺釘位置出現偏差，也增加了釘尖刺激或損傷神經根的風險。

關于手術方式的因素，雖然TLIF和PLIF均為LSS的經典手術方案，但與TLIF手術相比，PLIF對脊柱后方穩定性結構的破壞較大，且患者手術時間偏久、術中出血量也偏高[11]，文獻報道其術后硬膜外血腫、神經根粘連和刺激等并發癥的發生率也高于TLIF手術[12]，從而增加了健側下肢痛的風險；而TLIF術中可盡量保護小關節和椎板結構，對神經根的牽拉也較少，且有助于保護硬膜囊，減少術后硬膜外瘢痕形成等不良結局。本研究Logistic回歸模型中，PLIF手術的OR風險值為2.516，提示PLIF手術造成術后健側下肢痛的風險較高。因此，對于適應癥恰當的LSS人群而言，接受TLIF手術可能是一項優選方案。

本研究中，雖然融合節段數和并發腦脊液漏不是獨立的風險因素，但在兩組比較中仍呈現一定的相關性。其中，融合節段數越高，則術中對神經根和硬膜囊的干擾次數也越多，此外，出現螺釘置入不當、神經根粘連和硬膜外瘢痕形成等可能性也面臨著多節段“疊加效應”，無形中增加了術后健側下肢痛的發生風險。腦脊液漏是脊柱手術的常見并發癥，提示術中硬脊膜已經破損，若處理不當可形成硬脊膜假性囊腫，導致神經根受壓迫損傷[13]，嚴重者甚可發生感染，導致腦膜炎或蛛網膜炎等問題，因此防止腦脊液漏一直是脊柱外科的重中之重。

本研究基于回顧性分析2015-2018年間的230例LSS患者手術及隨訪資料，采用Logistic回歸模型得出了術后健側下肢痛的風險因素，為臨床師友們提供了參考。但本文有如下局限性：①總體僅230例，且健側下肢痛的發生率偏低、僅11例(4.78%)，樣本數偏少可能會對數據處理造成一定偏倚性；②健側下肢痛的根本原因，無非是健側神經根受刺激、壓迫或損傷所致，但其相關因素眾多，本文所納入的預測因素或有疏漏之處。