經皮內鏡下治療腰椎椎體后緣離斷癥的臨床療效分析

黃長安，喻景弈

(淮陽楚氏骨科醫院，河南周口 466000)

腰椎椎體后緣離斷癥(posterior apophyseal ring separation,PARS)也稱“椎體后緣骨內軟骨結節”、“軟骨板破裂癥”等，其臨床癥狀與腰椎管狹窄和腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)相近[1]。腰椎PARS保守治療多無顯著療效，大多需外科治療。本研究對2015年8月～2017年8月于本院治療的77例腰椎PARS患者開展經皮內鏡治療，意在探究其可行性與臨床療效，為腰椎PARS的微創手術提供理論支持，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

77例中，男42例，女35例；年齡19～45歲，平均(25.31±4.01)歲；患病節段：L3-421例、L4-542例、L5-S114例；斷離骨塊位置：L4后上緣13例，L4后下緣21例，L5后上緣 19例，L5后下緣 21 例，S1后上緣13例；21例合并LDH；63例經椎間孔入路，14例L5-S1患病因高髂棘遮擋采用椎板間隙入路。納入標準：(1)經X線、CT、MRI等明確診斷為單節段腰椎PARS[2]或合并LDH；(2)單側腰腿疼痛癥狀明顯，活動受限，或經超過3個月保守治療無效；(3)無腰椎結核、感染、腫瘤等；(4)無骨折史、手術治療史；(5)生命體征基本正常無嚴重合并疾病。排除標準：(1)合并椎管嚴重狹窄或Ⅱ度及以上椎體滑脫；(2)過度肥胖或脊柱明顯側凸、后凸畸形影響手術穿刺；(3)多節段患病；(4)病歷資料不全。

1.2 手術方法

經椎間孔入路：取腰部墊高健側臥位，C臂透視下對患病椎間隙及關節突關節進行克氏針體表標記。穿刺點標記為椎間隙平面頭側2～3 cm、后正中線旁8～12 cm處，行消毒鋪巾與浸潤麻醉。透視輔助下采用18 G穿刺針定位，穿刺到下椎上關節突與責任椎間盤間。導絲置換穿刺針后，在穿刺處做小切口，導管與擴張套筒通過逐級擴張法置入，行椎間孔擴大成型。若椎間孔成型效果不佳，可通過鏡下動力系統去除適量增生內聚的上關節突骨質。工作通道置入后再次透視確認位置，位置良好后，置入椎間孔鏡。鏡下行雙極射頻手術刀徹底止血，明確解剖結構。若合并LDH者，鏡下采用髓核鉗或藍鉗摘除病變椎間盤，隨后適當調整通道角度，采用相同器械切除椎體后緣的離斷骨骺，若骨骺質地堅硬，可采用鏡下動力系統仔細磨除，將受到骨骺壓迫的硬膜囊與神經根減壓松解。良好的神經根松解效果以神經根血管充盈、硬膜囊正常搏動為準。最后采用雙極射頻手術刀進行纖維環成型并嚴格止血。撤出手術器械，切口皮內縫合1 針。

經椎板間隙入路：取腹部懸空俯臥位，手術準備同上文一致。C臂透視標記L5-S1椎板間隙以及棘突中線，在棘突中線旁約一橫指標記穿刺點，穿刺針定位點為L5的椎板下緣。取小切口并打開腰背筋膜，透視觀察擴張器接近L5椎板下緣后，進入工作套管，再次透視明確位置良好后進入脊柱內鏡。鏡像顯露L5下關節突以及椎板下緣骨性結構，黃韌帶淺深層采用藍鉗咬除后，暴露突出組織以及硬膜囊與神經根，必要時可適當磨除S1上關節突，以S1椎弓根內側緣為安全范圍，將S1神經根充分暴露，以減少醫源性神經根損傷。采用神經探子進行突出物與神經分離，工作套管適當旋轉并根據突出物大小與位置而取出突出組織，隨后通過鏡下磨鉆或藍鉗去除離斷骨塊，觀察硬膜囊、神經根充分減壓后，退出工作套管，其余步驟同上文一致。

1.3 觀察指標

記錄圍手術期及隨訪期并發癥情況；術前、術后1個月、6個月、末次隨訪時，采用VAS評分評價疼痛情況，采用ODI指數評價腰椎功能康復情況；末次隨訪采用MacNab標準評價手術滿意度[3]: 優：無相關癥狀、體征，日?；顒蛹肮ぷ骰謴驼?；良：癥狀明顯減輕，功能改善，可參加一般工作；可：癥狀改善，偶爾出現腰腿痛，但不影響生活能力；差：癥狀體征改善不明顯或進一步加重。

1.4 統計學分析

2 結果

77例患者均成功完成手術，手術用時(55.98±7.64)min，透視次數(8.56±3.06)次，住院時間(4.87±1.06)d，平均隨訪(27.33±3.04)個月。術后2例患者發生一過性腰腿痛，未經處理自動緩解；2例患者LDH復發，采用TLIF術治療后效果良好；1例老年患者住院期間發生肺部感染，經抗感染治療后痊愈；無繼發性神經損傷、壓瘡、慢性腰背痛等并發癥。術后1個月、6個月、末次隨訪時，患者腰、腿疼痛VAS評分、ODI指數均顯著低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。末次隨訪時評價療效，優47例，良23例，可5例，差2例，手術優良率為90.91%。典型病例見圖1。

表1 手術前后功能癥狀指標比較

圖1 患者，男，24歲，L4-5 PARS。a、c：術前CT示L5椎體后上緣離斷；b、d：經皮內鏡術后1個月CT示離斷骨塊完全去除。

3 討論

PARS 多見于青少年，以神經根受壓相關腰腿疼痛為主要臨床表現，報告稱其在腰腿痛病因中占 5.8%～28.0%，且男性的發病率較女性更高。經皮全脊柱內鏡是新型的脊柱外科微創手術，已成為腰椎間盤疾患手術治療的常用術式，且手術適應癥逐漸擴大。但目前關于經皮內鏡治療腰椎PARS多以特殊病例回顧性分析出現，缺少大樣本前瞻性分析的相關報道[4]。本研究對腰椎PARS或合并LDH者開展經皮內鏡手術，主要采用經椎間孔入路，對于L5-S1患病因高髂棘遮擋者采用椎板間隙入路。結果顯示，術后1個月、6個月、末次隨訪時，患者腰、腿疼痛VAS評分、ODI指數均顯著低于術前(P<0.05)；末次隨訪的優良率達到90.91%；同時手術時間短，出血量極低。結果提示，經皮內鏡下治療腰椎PARS或合并LDH患者，不僅能夠有效去除因椎體后緣離斷骨骺造成的神經壓迫，還能有效切除病變椎間盤，且無需進行椎間融合，對腰椎活動度影響程度低。

筆者總結該術式，需要注意以下方面[5-6]：(1)椎體后緣離斷骨骺多分布在椎體后方中央，手術入路以經椎間孔為主，該入路能降低對硬膜囊、神經根的“騷擾”。而L5-S1患病者受橫突、關節突對術野的遮擋，建議行椎板間隙入路。(2)椎體后緣離斷到出現明顯癥狀的病理改變緩慢而復雜，神經根長時間受壓，局部炎癥可能導致瘢痕粘連，在術中需仔細辨別椎間隙解剖結構再行減壓操作。尤其是經椎板間隙手術時，工作套筒旋轉時應首先松解硬膜囊、神經根與突出物間的粘連，以降低神經損傷風險。(3)經椎間孔手術時，因離斷骨骺位置因素，相較于單純LDH手術時，穿刺位置應距離棘突中線稍遠位置，因為手術通道尖端需要盡可能到達椎體中線甚至對側，穿刺角度越低越有利于硬膜囊腹側的減壓操作。

綜上所述，經皮內鏡下治療腰椎PARS切實可行，能有效改善患者腰腿癥狀以及活動障礙，手術創傷小，恢復塊，并發癥發生率低，手術安全有效。