快速康復結合微創通道下減壓融合術的臨床研究

周興茂，吳俊哲，徐強，嚴堅強，張彬

(中山市中醫院，廣東中山 528400)

腰椎減壓融合術是治療腰椎管狹窄、腰椎不穩、腰椎滑脫等腰椎退行性疾病的主要手術方法，傳統的開放腰椎融合手術具有手術創傷較大、住院時間長、并發癥多等眾多問題。快速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是通過系統的循證醫學證據做為參考，采取優化的圍手術期處理措施，從而降低手術患者的創傷應激，加快其康復。自1997年丹麥醫生Kehlet[1]最早提出ERAS以來，國外已成功在心胸外科、骨關節外科以及普外科進行應用并確立了相關指南[2-4]，但在脊柱外科中的研究相對甚少。本研究主要探討ERAS模式在微創通道減壓融合術治療腰椎退行性疾病的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年12月1日～2019年10月1 日于廣州中醫藥大學附屬中山中醫院脊柱科行單節段腰椎減壓融合手術的腰椎退行性疾病患者90例，按隨機數字表法分為ERAS組及對照組各45例。ERAS組中，腰椎間盤突出癥合并不穩12例，腰椎滑脫癥17例，腰椎管狹窄癥16例。對照組中，腰椎間盤突出癥合并不穩9例，腰椎滑脫癥19例，腰椎管狹窄癥17例。兩組患者的性別、平均年齡等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：(1)符合診斷標準且具有單節段癥狀；(2)經系統的正規保守治療3個月后無效，需要進一步手術治療者；(3)年齡≥18歲；(4)自愿加入快速康復外科研究并簽署協議。排除標準：(1)一個節段以上狹窄、滑脫患者，并有相應節段癥狀需要同時手術者；(2)2度以上滑脫；(3)接受過其他腰椎手術治療；(4)合并腰椎骨折、腫瘤、感染等非退行性疾病者；(5)身體條件較差，無法耐受手術者。

1.2 治療方法

對照組完善術前相關檢查，告知患者必要的手術相關注意事項，術中常規微創減壓融合手術，按需術前、術后常規禁食和按需止痛。

ERAS組患者聯合采用ERAS模式。(1)術前：①告知患者ERAS流程、措施及住院相關注意事項，必要時心身科醫師協助改善其焦慮狀態及睡眠情況；②術前3 d給予西樂葆200 mg，2次/d，術前1 d給予氟比洛芬注射液超前鎮痛；③術前6 h禁食固態食物，全身麻醉誘導前2 h給予200 mL碳水化合物口服。(2)術中：①全身麻醉；②微創通道手術；③使用測溫導尿管檢測體溫，體溫毯維持術中患者體溫>36.0℃，使用溫液儀加熱靜脈注射液；④手術結束前給予羅哌卡因、利多卡因行傷口局部麻醉。(3)術后：①術后3 d內給予靜脈注射氟比洛芬注射液(50 mg/次，2次/d)，術后3 d～2周口服西樂葆；②若患者術后意識清楚，可給予少量水限制靜脈液體量，進食后盡快減少靜脈液體量；③術后回病房即開始雙下肢被動活動，拔除引流管后指導患者下地，康復醫師協助制定活動方案；④心身科醫師協助改善睡眠。

1.3 手術方法

ERSA組患者行脊柱微創通道輔助下椎管減壓融合術：透視后取患側椎弓根中心點連線做約4-5 cm縱形切口，剝開腰背皮深淺筋膜，從多裂肌間隙逐層插入擴張套管，放入撐開器，安裝脊柱微創MISPINE可擴張通道工作系統及冷光源，再次透視明確責任節段并調整撐開器的位置和角度，工作通道下切除癥狀側部分關節突、黃韌帶及關節突增生部分，減壓神經根管和中央管，摘除椎間盤組織，刮除終板及軟骨下骨，植入自體骨并放入合適融合器，傾斜工作通道予對側部分潛行減壓，通道直視下植入椎弓根釘棒內固定，留置引流管。對側椎弓根中心點連線作約3-4 cm縱形切口，剝開腰背皮深淺筋膜，從多裂肌間隙逐層插入擴張套管，放入撐開器，安裝脊柱微創MISPINE可擴張通道工作系統，通道下植入椎弓根釘棒內固定，必要時對側減壓(如同時存在雙側神經癥狀)。

對照組與ERSA組區別點：手術結束前，傷口未予羅哌卡因、利多卡因行局部麻醉。

1.4 觀察指標

兩組患者的平均住院時間、術后臥床時間、術中出血量、術后引流量、術后并發癥情況；患者術前、術后3 d、7 d的VAS評分和ODI指數。

1.5 統計學處理

2 結果

ERAS組的平均住院時間、術后臥床時間均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組手術時間、出血量及術后引流量差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。ERAS組術后泌尿系感染1例，惡心嘔吐反應2例，術后并發癥共3例，并發癥發生率為6.67%；對照組術后切口感染1例，泌尿系感染3例，惡心嘔吐反應2例，肺炎1例，術后并發癥共7例，并發癥發生率為15.56%。ERAS組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(x2=67.429；P<0.05)。見表2。兩組術前腰部疼痛VAS評分、ODI指數差異無統計學意義(P>0.05)；同組各時間點，術后疼痛評分VAS評分和ODI指數均優術前，差異存在統計學意義(P<0.05)；兩組間術后各時間點的疼痛VAS評分、ODI指數對比，觀察組優于對照組(P<0.05),差異具有顯著性意義。見表3。

表1 兩組圍術期指標比較

表2 兩組術后并發癥比較[例(%)]

表3 兩組患者腰部VAS評分和ODI指數比較

3 討論

腰椎減壓融合術是目前治療腰椎退行性疾病的主要手術方法之一，經Wiltse入路微創通道下減壓融合手術通過自然肌間隙進入病變椎板間隙[5]，無需剝離雙側椎旁肌，大大降低了傳統手術對肌肉損傷程度[6]，對肌肉的損傷小，工作通道通過均勻撐開椎旁肌，使椎旁肌在顯露過程中的滲血量減少，因此失血量和引流量均減少；術后保留了后柱結構，能有效防止術后局部軟組織粘連，降低術后腰痛的發生率[7]，手術產生的腰椎后路瘢痕組織較少[8]，減少了術后慢性腰痛的發生。同時，采用微創的手術方式也是有效的快速康復措施之一，因此筆者采用微創手術方式結合圍手術期ERAS模式進行治療，并與單純微創通道下手術做對比研究。

ERAS模式的核心理念是采用一系列圍手術期處理的優化措施，減少手術患者的生理、心理性創傷應激，加速術后患者康復，包括術前宣教、縮短禁食水時間、優化麻醉方式、多模式鎮痛和術后康復治療(術后早期腸內營養、早期下床活動和康復鍛煉) 等多種方式加快患者恢復，減少臥床并發癥，縮短住院時間，其內容貫穿整個圍手術期。本研究結果表明，ERAS組的平均住院時間、術后臥床時間、術后VAS評分和ODI指數、術后并發癥情況均優于對照組(見表1～3)。

采用微創手術方式結合ERAS理念,通過術前完整的宣教方式，使患者了解術前術后康復的全過程；通過術前基礎疾病的控制及超前鎮痛，降低患者的手術心理應激和精神不安因素；縮短傳統術前禁食、禁水時間，有利于減少因長時間禁食、禁水帶來的機能減弱的不良反應，避免長期禁飲食引起的免疫功能下降[9]；術中保溫不僅能促進病患的早期復蘇，減少出血，還能減低感染率[10]；快速康復中的多模式鎮痛(包括超前鎮痛、切口麻醉藥的局部應用、術后規律足量應用等)能明顯降低患者疼痛，改善其手術體驗，引流少、疼痛輕、恢復快等同時，帶來更早的下地活動時間，減少了因長期臥床帶來的泌尿系感染、肺部感染等并發癥(見表2)。這些積極的圍手術期措施，有力降低了圍手術期不良反應的發生，這也是兩組并發癥發生率有顯著差異的原因；結合微創術式的ERAS模式有益于患者早期下地鍛煉，縮短住院時間，實現早期康復。

綜上所述，結合微創通道下腰椎減壓融合術的ERAS模式，具有住院時間短、術后并發癥少、恢復快、緩解術后疼痛等特點，能夠有效減少手術對患者心理應激，減少住院費用，縮短平均住院時間，使醫療資源的配置獲得優化，對患者術后快速康復起到了重要作用。