國產富樂微型支撐鋼板在頸椎后路單開門應用中的安全性分析(附120例報告)

唐國霖，賀瑞，張文志，葛暢，胡業豐，許翔，李旭，段麗群, 尚希福

(中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)骨科，安徽合肥 230001)

本研究自2013年1月～2017年4月，對120例手術適應證明確的頸椎管狹窄癥患者，使用國產富樂微型支撐鋼板固定行頸椎后路開門手術，取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組120例，男52例，女68例；年齡39～74歲；所有患者均具有頸痛、四肢無力、感覺異常、行走異常等脊髓型頸椎病的臨床表現，經X線、CT、MRI等影像學檢查證實3個以上椎管中矢狀徑與椎體矢狀徑比值≤0.75[1]。所有患者癥狀、體征與影像學相符，并經神經內科會診排除格林巴利、系統性硬化等運動神經元等病變。同時，排除以下病例：嚴重骨質疏松者；具有發育性椎管狹窄的影像學表現但3個月內有外傷病史且存在頸椎不穩定者；術前患者椎間盤突出巨大超過Kyphosis線，椎間隙感染，椎體、附件腫瘤等患者。

1.2 手術方法

患者行常規氣管內插管全麻，使用定制石膏床或Mayfield頭架俯臥位。作后正中入路，切口體表定位在C2-C7棘突，切開深筋膜后，在兩側肌肉間隙中間處探查棘突位置，向兩側分離顯露棘突和椎板，在開門側原則上顯露出整個關節突，方便植入鋼板和螺釘固定，在門軸側顯露關節突內側1/3即可，防止過分顯露造成不必要的損傷以及損傷關節突外側的血管叢。首先使用磨鉆或者超聲骨刀在開門側操作，C3-6或C3-7開門側完全顯露至硬脊膜后，清理C2-3之間、C6-7或者C7-T1之間的棘上、棘間韌帶和黃韌帶，隨后處理門軸側，磨鉆在椎板和關節突連接部位邊磨邊向對側反轉，感覺能翻動即停止，防止磨穿骨板。部分患者門軸側行單側半棘肌保留[2,3]，根據患者椎體椎板大小，選擇高度10 mm或12 mm的微型鋼板，分別在關節突上固定螺釘1-2枚、在椎板上固定螺釘1枚。檢查無活動性出血后，沖洗、放置引流管，將C2棘突下切下的肌肉組織與附著在C2棘突上的肌肉縫合在一起，而后依次重建椎旁肌、項韌帶和皮下組織及皮膚。

1.3 術后處理

常規預防感染、護胃、止痛、營養神經藥物等對癥處理。24～48 h后拔除引流管，術后采取30～45°半臥位，硬質頸圍或者定制頸部支具固定，時間4～6周(以患者去除固定后無疼痛為準)。術后第2天嘗試下床行走，活動量逐漸加大，患者自我感覺能耐受即可。

1.4 術后評估

術后患者使用Odom評分進行臨床療效初評。使用JOA評分進行脊髓功能評定，并計算神經功能改善率=(末次隨訪評分-術前)/(17-術前)×100%；使用頸椎功能障礙指數(neck disable index,NDI)評估患者的主觀感受及手術療效。復查X線了解鋼板位置，CT或MRI檢查了解脊髓減壓、開門情況以及門軸側愈合情況

1.5 統計學處理

2 結果

120例均順利完成手術，手術時間(45±25)min，出血量(220±70)mL(其中1例椎管內靜脈叢畸形出血患者的出血量2200 mL，未計入該統計)。術后無切口感染患者，出現遲發硬膜外血腫3例，及時處理后恢復。術后C5神經根麻痹4例，對癥處理4周后均基本恢復；無肺部感染、腦梗塞等嚴重并發癥出現。術后全部復查1、3、6個月、1年的X線片，無內固定松動以及鋼板移位等并發癥(圖1-3)。術后復查磁共振提示脊髓前后方受壓解除，脊髓前后方腦脊液信號連續性恢復；復查CT掃描提示門軸側愈合時間(18±6)周，無再關門病例。6例患者術后4個月出現頸椎曲度變直，予以指導頸部肌肉訓練后5例無進展，1例患者在6個月后進展停止并出現頸椎的反弓，但神經癥狀無明顯加重，患者生活自理，能參加適當的體力勞動。

圖1 術前X線片

術后3 d采用Odom評分進行臨床療效初評：很滿意78例，滿意27例，基本滿意13例，仍然疼痛2例，優良87.5%。JOA評分術后1周為(13.6±2.8)分，術后1個月(14.4±2.2)分，改善率為(81.5±15)%。NDI評分術前平均(22.6±4.36)分，術后1個月(17.5±3.24)分，術后6個月(13.5±2.58)分，術后12個月(5.40±2.21)分；術后NDI評分較術前有顯著降低，差異有統計學意義(P≤0.05)。

圖3 術后4個月X線片

3 討論

頸椎后路單開門技術是改善多節段(≥3個)發育性頸椎管狹窄癥的最有效方法之一[3,4],隨著其手術技術的改良，微型鋼板作為支撐結構固定于開門側，逐漸替代了傳統的懸吊法、錨定法，有效避免了再關門的發生，同時也為開門側在骨愈合的過程中提供了有效支撐，極大地減少了門軸側不愈合的發生，再關門的發生率也顯著降低[5]。但國外進口鋼板價格昂貴，給患者以及社會造成沉重的負擔。在國內學者和生產開發商的共同努力下，基于對開門機理以及椎板、關節突的機構進行研究，國內設計了具有自主知識產權的產品，在使用中價格便宜、操作簡單，術后效果和同類產品沒有差異。本組120例患者的使用中，沒有出現螺釘松動、支撐鋼板移位和再關門的發生。

3.1 術中注意事項

使用微型支撐鋼板中，對產品的特性要有充分了解，該類產品一般分為8 mm、10 mm、12 mm三種，椎板側支撐口分為35°和45°兩種，同時椎板側和棘突側各有2個螺釘固定槽，螺釘長度分別為6 mm、8 mm、10 mm三種。在術前評估中，需要在CT上初步評估出關節突大小、椎管的大概高度、椎板的形態以及評估開門后可能使用的支撐鋼板高度。對這些數據進行初步分析，估算術中可能使用的微型鋼板型號，開口角度 ，螺釘長度，螺釘固定數量等。本組病例在三維CT上測量椎管直徑大小，大致計算椎管的橫截面積，綜合椎管前方致壓物的大小，選擇合適的開門角度及支撐鋼板高度。如椎管正中矢狀徑小于7 mm，可常規使用8 mm開門支撐；如果直徑在10 mm以上，則根據患者的性別選擇10 mm或12 mm高度的開門鋼板，防止開門過大、門軸側骨折端分離移位，損傷硬膜或脊髓，以及開門不夠導致減壓不充分[5-7]。

在開門操作過程中，一般從開門側操作，在處理開門側時一般使用磨鉆或者超聲骨刀，位置一般在椎板和關節突交界區，若偏內則有損傷硬膜、脊髓的可能，若偏外則會出現損傷關節突骨面以及破壞關節穩定性的可能，同時有可能造成螺釘固定不牢。在處理門軸側時，要注意翻轉時不能暴力，以免門軸側骨折刺破硬膜，損傷脊髓。開門前，要確認將C2-3之間、C6-7或者C7-T1之間的黃韌帶去除，以免影響開門程度。在部分患者開門時，可能會出現靜脈叢出血，導致操作困難，一般經過壓迫出血均能得到控制。本組1例患者開門后靜脈叢出血約2000 mL，短時間內出血兇猛，視野模糊。遇到該類出血時，需要術者停止操作，控制性降壓，冰水沖洗，適度壓迫，再有序地處理出血區域，切忌慌亂以及強力壓迫，以免造成不可挽回的脊髓損傷。放置支撐鋼板后，必須以限深鉆控制鉆孔深度，防止開口過深影響螺釘的固定穩定度；操作力度應適中，避免用力過大造成不必要的脊髓損傷。但遇到部分患者骨質堅硬時，最好使用磨鉆，盡量不要使用開路錐，2 mm磨鉆頭在螺釘固定位置打孔后擰入螺釘，不會造成螺釘松動，但要注意釘道切勿過深，避免損傷神經根或者關節面。支撐鋼板、螺釘放置完畢后，要檢查穩定度，如發現螺釘有松動或者固定不牢固，需要更換直徑更粗或加長的螺釘。為保證門軸側植骨愈合，將修整棘突所殘留的骨質放置在門軸側，為骨質愈合提供部分爬行替代物[8]。

3.2 并發癥分析

頸后路手術并發癥主要分為圍手術期及近期、中遠期三個時間段。圍手術期常見并發癥為脊髓損傷、腦脊液漏及血腫形成，其中脊髓損傷是最嚴重的并發癥。術中體位的變化，減壓過程中脊髓的震動，手術器械對脊髓的刺激，減壓后脊髓的缺血再灌注損傷，都可能加重脊髓損傷[9]。大劑量甲強龍可有效防止損傷后脊髓缺血的進一步加重[10]，預計對脊髓干擾較大的患者，術中適當使用甲強龍可減輕脊髓的水腫反應。硬脊膜損傷是術后腦脊液漏的直接原因，術中保持硬脊膜完整，損傷后仔細修補硬脊膜，是預防腦脊液漏的關鍵，一般采用直接縫合修補法。

血腫形成多發生在術后1-23 h，形成的主要原因有止血不徹底、引流不暢等，主要表現為頸部脹痛及皮膚張力高、呼吸困難，從下肢開始的感覺運動障礙，逐漸向上肢發展，隨后出現呼吸障礙。本研究中出現遲發硬膜外血腫3例，及時處理后恢復。近期并發癥主要包括頸椎軸性癥狀及C5神經根麻痹。軸性癥狀的出現與頸后韌帶復合體受到破壞、周圍軟組織遭到破壞及頸椎活動度減少，頸托佩戴時間過長等原因相關[11]。術中盡量保護頸部后方肌肉韌帶復合體的功能，盡量重建伸肌的自然結構，縮短頸托佩戴時間及加強早期功能鍛煉等，可減少軸性癥狀的發生。 C5神經根麻痹最初常見的癥狀為肩部及上臂的劇痛，進而是三角肌及肱二頭肌的癱瘓，多在術后1周內出現，少部分在術后2-4周內出現。多數學者認為，脊髓減壓術后脊髓向后方漂移，同時神經根靠在小關節的邊緣或上關節面，導致神經根的栓系從而引起C5神經根的麻痹。本研究中出現4例C5神經根麻痹，經臥床休息、頸托制動及應用脫水劑、激素和營養制劑后均恢復。中遠期并發癥主要為頸椎再關門情況的出現，此并發癥已在上段闡述。

3.3 微型支撐鋼板存在的缺點及改進方式

微型支撐鋼板在單開門手術中是比較理想的手術方式，但也有一些缺點，主要是設計種類較少，雖然在絕大部分患者中基本能滿足使用，但對于關節突、椎板發育畸形的患者，螺釘固定區會受到限制，或部分需要開門到C2的患者需要加大開口角度。后凸畸形作為單開門手術的固有并發癥，主要是破壞了后方韌帶復合體、椎板的損傷等，導致頸椎的穩定性發生改變，部分患者出現頸椎曲度變直甚至反弓等頸曲指數，可能影響手術效果[12]。使用支撐鋼板出現頸椎后凸畸形的患者，鋼板緣腹側也有可能會對硬膜囊造成壓迫，本組中出現后凸畸形的6例患者，1例術后三維CT確認對硬膜后方有壓迫，所幸患者脊髓癥狀無明顯加重。

國產微型支撐鋼板在實際應用中操作簡單，臨床效果確切。但由于本樣本量不夠多，隨訪時間不夠長，需要進一步的隨訪和觀察。為了使支撐鋼板和患者的椎管、關節突更匹配，3D打印定制鋼板是個性化治療的發展方向。