單純化療治療輕度脊柱結核的療效觀察

李軍偉，蔡經緯，牛鳴，吳旭年，王同

(甘州區人民醫院骨科，甘肅張掖 734000)

脊柱結核的治療方法包括藥物治療和手術治療，手術治療的絕對指征包括進行性神經功能缺損、脊柱畸形進行性增加、保守治療失敗等，但因結核導致椎體破壞的多樣性、結核病灶在影像學表現的復雜性，脊柱外科醫師選擇治療方法時常存在分歧[1]。目前，單純化療治療脊柱結核的研究報道較少，少數報道以回顧性研究為主，單純化療的效果及治療適應證需要進一步研究探討[2-3]。本研究選擇2013年1月～2015年9月在本院就診的57例脊柱結核患者作為研究對象，探討單純化療對輕度脊柱結核的治療價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①根據病史、放射學、實驗室檢查和組織學樣本檢查結果，符合脊柱結核的診斷標準；②神經功能缺損≥D級；③單椎體受累伴椎管受累，或多節受累為邊緣型病變；④無椎管受累的椎附件結核；⑤椎體塌陷<總高度的1/3,椎旁膿腫范圍局限；⑥無明顯后凸；⑦無明顯椎間不穩；⑧患者18～70歲，性別不限；⑨初診或初治患者。排除標準：①妊娠期或哺乳期女性患者；②合并脊柱腫瘤或轉移瘤；③肝腎功能明顯受損者；④精神疾病、認知功能障礙者。共納入患者57例，其中男24例，女33例；年齡18～59歲，平均(38.47±11.56)歲；主要癥狀：疼痛56例，盜汗44例，低溫發熱37例，身體消瘦33例；體征：活動受限53例，叩痛55例，局部畸形8例；血沉(43.45±8.14)mm/h；藥敏試驗：敏感54例；受累椎體：單椎體4例，2個椎體48例，3個椎體5例；影像學檢查：椎間隙受累51例，椎旁膿腫47例，局部后凸42例，椎體破壞51例；病變椎體位置：胸椎10例，胸腰椎13例，腰椎34例；VAS評分(7.52±1.15)分；ASIA評分：E級47例，D級10例；合并結核：2例合并肺結核，1例合并泌尿系統結核。

所有患者均根據病史、放射學、實驗室檢查和組織學樣本檢查結果綜合診斷[4]；同時，注意與化膿性脊柱炎[5]、布魯氏桿菌性脊柱炎[6]、脊椎轉移瘤[7]等進行鑒別診斷。

1.2 化療方法

患者入院后給予詳細的病史和體格檢查，記錄其癥狀、體征，完善實驗室、X線片、CT、MRI等影像學檢查，予標準四聯療法治療：給藥劑量包括利福平15 mg/kg，最大劑量不超過600 mg/d；異煙肼5 mg/kg，最大劑量不超過300 mg/d；吡嗪酰胺25 mg/kg，最大劑量不超過2 g/d；乙胺丁醇15～25 mg/kg，最大劑量不超過2 g/d；持續治療18個月。

治療過程中，對患者血清結核抗體進行檢測，結合結核T細胞酶聯免疫斑點試驗(T-SPOT.TB)結果評價患者療效，優化化療方案?；颊呋熎陂g出現神經功能惡化(ASIA評分低于D級)或進行性后凸(超過40°)，即判定患者療效不佳[8]，則給予手術治療。入院時，非臥床患者治療期間可維持非臥床狀態，限制重體力活動；入院時臥床狀態的患者維持臥床狀態直至疼痛緩解和神經系統改善，隨后限制劇烈活動。根據患者的治療反應，前6周允許步行，6～12個月可恢復日常生活、輕量工作和非接觸活動。

1.3 術后觀察

化療開始后1、3、6、9、12、18、30、42個月，對患者行X線片、MRI或CT檢查及實驗室檢查，評估治療效果。脊髓功能采用美國脊柱損傷協會(ASIA)神經功能分級[9]進行評價。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料采用率或百分比表示，采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

開始保守治療后，1例患者第1個月內對標準化療方案無治療反應，后期隨訪VAS評分加重(從6分增加至8分)，神經功能缺陷加重(從D級進展為C級)，影像學檢查表現為明顯椎體破壞和椎旁膿腫，較前出現明顯進展，遂接受手術矯正、骨移植和二線藥物化療。另56例患者在1個月后對化療有明顯反應，并經放射學和血液檢查證實，治療結束時VAS評分較治療前顯著降低，患者ASIA分級、局部后凸Cobb角均較治療前顯著增加(P<0.05)，見表1。化療結束后，所有患者隨訪1年時的VAS評分降低至(1.73±0.92)分，隨訪2年時降低為0分。

表1 脊柱結核患者化療前后的臨床結果改善情況

化療后，8例患者受損椎體和椎間隙完全恢復，48例患者受損椎體和鄰近椎體自發融合；1例患者在隨訪1年左右出現復發，復發率1.79%，加用莫西沙星治療6個月后得到控制。11例患者在化療第1周后出現短暫的胃腸道反應，表現為惡心和(或)嘔吐，4例患者在1個月時出現ALT和AST升高，研究過程中無須停藥，服用止吐藥物后癥狀消失，給予護肝治療后恢復正常，化療過程中無視神經或聽神經損傷患者。

3 討論

脊柱結核以胸椎和腰椎結核最為常見，頸椎結核和骶椎結核相對少見，如未得到及時診治，極易導致脊髓、神經壓迫而出現癱瘓[10]?？菇Y核化療是治療脊柱結核的基礎，貫穿于脊柱結核的整個治療過程，并占據主導地位，多數脊柱結核患者可通過保守治療治愈，但目前，單純化療治療脊柱結核的報道較少[11]，故脊柱結核保守治療的指征一直存在爭議。有學者認為，脊柱結核患者早期接受手術治療可獲得更好的神經功能障礙改善和骨融合效果，但手術費用昂貴，手術期間、術后并發癥發生率較高[12]。Tuli等[13]提出非根治性手術聯合化療的方式，但并未明確區分外科和保守治療的指征。劇松立等[14]提出基于MRI影像學特征分類的方法，根據前路病灶穩定無后凸畸形、全身病變和脊柱后凸不穩定、前路或全身病變、孤立后路病變等4種類型選擇不同手術方式，該研究中同樣未涉及到保守治療指征的探討。

王琦等[15]研究認為，可根據脊柱結核的病變大小和位置作為非手術治療的指征，單一椎體受累、無神經缺損、無椎體塌陷、無椎旁膿腫的患者可單純給予抗結核藥物治療。但近期研究顯示，多個椎體受累和一定程度神經功能缺損的患者亦可通過單純化療實現成功治療。宋向偉等[16]研究顯示，神經功能未嚴重損傷(ASIA分級>3級)或無嚴重脊柱畸形(后凸角<30°)的患者采用單純化療，有95.4%患者成功接受保守治療，并改善脊柱后凸畸形角度。Bakhsh等[17]對26例脊柱結核患者(其中38%患者表現為截癱或四肢癱瘓)進行研究，85%的患者經單純化療獲得良好效果。Nene等[18]對70例成人胸椎結核的回顧性分析顯示，超過98%的患者成功接受保守治療，其中74%的患者預后良好。本研究綜合上述研究報道，將患脊柱后凸角<30°和ASIA分級D、E級作為重要的納入指標。

本研究中以腰椎結核為主，頸椎少見，未見骶椎結核患者，腰椎區域對脊柱畸形或椎體耐受的耐受性高于頸椎和胸椎，本研究設置的入組標準為ASIA分級D、E級，并排除了部分頸椎、胸椎結核?；位蚣怪笸故羌怪Y核治療需要關注的重要問題，研究顯示脊柱結核患者保守治療后脊柱畸形角度從治療前11°增加至治療后的21°[16]。Nene等[18]研究顯示，雖然初始時所有脊柱結核患者的脊柱后凸<30°，治療后2年隨訪時，脊柱后凸增加范圍為0～40°。本研究結果顯示，經過18個月的單純化療后，脊柱后凸的角度從6.23°增加至11.15°，進展角度低于文獻報道。脊柱畸形或后凸的進展受治療前角度的嚴重程度、病變程度和患者年齡的影響，本研究中患者均為成人，骨骼發育成熟，患者化療前脊柱后凸程度較輕，多數患者為腰椎患者，這些均可能影響脊柱后凸的進展。研究顯示，脊柱結核患者背部疼痛的重要原因是椎旁膿腫的壓迫，化療過程中椎旁膿腫的消退可顯著緩解疼痛[19]。本研究治療結束時VAS較治療前顯著降低，并在治療結束后1年、2年隨訪時持續降低。雖然絕大部分患者對化療反應良好，仍有1例患者第1個月隨訪時對化療無反應，神經功能缺損和背痛持續進展，結果提示輕度脊柱結核患者存在耐藥性，結果提示，對脊柱結核患者給予單純化療時應加強藥物敏感性檢查。

綜上所述，輕度脊柱結核患者可單純應用化療，僅對化療反應效果欠佳的病例采用手術治療即可。鑒于目前國內單純化療研究的文獻較少，在做好藥物敏感性的基礎上，進一步放寬單純化療的指征是否也可取得良好臨床效果，值得進一步研究探討。