椎板間入路經皮內窺鏡下翻修手術治療L5-S1節段復發性腰椎間盤突出癥

萬全會，王劉玉

(南陽市第二人民醫院，河南南陽 473000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是脊柱外科的常見病，當保守治療無效時，減壓手術是首選的治療方案[1]。經后路開窗椎間盤切除術是LDH的經典手術方案，減壓效果可靠，但隨著手術患者的不斷增多，文獻報道約5%-20%的患者術后面臨復發問題[2]。若其腰腿疼痛較為嚴重，且保守治療并不能緩解，需及時予翻修手術以緩解癥狀[3]。但在初次開窗減壓手術后，突出節段的硬膜和神經周圍有瘢痕形成，且原有的解剖結構被明顯破壞，若再次予以后路開放手術進行翻修，將增加操作難度和并發癥風險[4]。近年來，隨著經皮脊柱內窺鏡技術在LDH的應用，為其翻修手術提供了便利。目前常見的經皮內鏡下手術有兩種入路：其一，經椎間孔入路經皮內鏡下腰椎間盤切除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)，該技術自2003年以來，歷經數十年發展，目前已適應幾乎所有節段的突出，在翻修手術時可避開原后側瘢痕組織的影響，有較多優勢[4]，但在面臨椎間孔過于狹窄或高髂嵴的L5-S1節段突出時明顯受限。而經皮內鏡椎板間入路腰椎間盤切除術(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)則為上述情況提供了良好的替代方案，但目前少見于PEID技術在LDH翻修手術的應用報道。為此，本研究收集了2016年8月-2018年8月采用PEID翻修手術治療的21例LDH術后復發患者臨床及隨訪資料，現進行總結分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 選擇標準

納入標準：①L5-S1節段LDH，原手術方式為后路開窗髓核摘除術或后路椎間盤鏡下髓核摘除術；②初次手術后早期癥狀明顯緩解，后期復發至再次手術至少間隔3個月；③患者復發后，嘗試接受保守治療至少6周，但癥狀未明顯緩解；④L5-S1節段存在椎間孔過于狹窄或髂嵴過高，不適宜PELD手術；⑤術后隨訪時間1年以上。排除標準：①其他節段LDH；②原手術方式為PELD或PEID，或接受腰椎椎體間融合手術者；③伴有腰椎不穩滑脫，或腰椎管狹窄者；④存在其他腰椎手術病史。

1.2 臨床資料

按上述納入與排除標準，最終選擇2016年8月-2018年8月接受PEID翻修手術的21例L5-S1節段LDH復發患者，其中男13例，女8例；年齡29-53歲，平均46.2歲；初次手術方式為后路開窗髓核摘除術，至本次PEID手術的間隔時間為6-31個月，平均23.5個月。本次復發的主要癥狀為下腰部中重度疼痛且伴下肢放射痛，經術前正側位X線片、CT和MRI檢查，均已證實為原節段突出，且與其臨床癥狀相吻合。

1.3 手術方法

患者全麻，俯臥位，經C臂透視對手術節段椎板間隙進行定位并做好皮表標記后，消毒鋪巾，于后正中線旁開5 mm左右作縱切口長約8 mm，逐層分離背部筋膜至S1上緣位置，將工作套筒置入并連接內鏡電視系統。術中無需額外磨除上關節突及椎板，可直接沿關節突內側緣緊貼骨質對部分瘢痕結構進行分離，而后將瘢痕與神經組織推擋、將突出的椎間盤髓核暴露，注意保護神經根與硬膜囊，沿工作套筒置入髓核鉗，將突出的髓核組織摘除干凈。徹底止血后，退出內窺鏡系統，縫合切口。

1.4 觀察指標

觀察21例患者的手術時間、住院時間和圍手術期并發癥情況；術后1、3、6、12個月進行門診隨訪，分別在術前和術后隨訪時開展視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)和Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index,ODI )評價，以觀察其術后腰腿痛和腰部功能障礙改善情況。同時，采用改良的MacNab標準進行總體療效評價，優：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。總優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.5 統計學分析

2 結果

21例中，19例患者均按原計劃順利完成PEID翻修手術，術中無硬膜撕裂、神經根刺激或損傷等并發癥；另2例患者為腋下型突出，因硬膜與黃韌帶嚴重粘連，術中分離時不慎引起硬膜囊撕裂，遂改行開放手術。將19例完成PEID翻修手術者納入最終的統計分析，患者手術時間為39-62 min，平均(48.3±7.9)min；術后住院時間為3-5 d，平均(3.9±0.8)d。因內窺鏡手術中全程以生理鹽水灌洗，故術中失血量未能精準統計。19例完成PEID手術者均獲隨訪，時間為13-27個月、平均(19.2±5.1)個月。患者手術前后的VAS評分和ODI指數變化，見表1：經單因素方差分析可見，患者術前和術后各時間段的腰痛、腿痛VAS及ODI指數差異均有顯著的統計學意義(P<0.001)；圖1可見：隨著術后隨訪時間的延長，患者腰痛、腿痛VAS和ODI指數均呈明顯下降趨勢。術后12個月參照改良的MacNab標準：19例中，優9例，良7例，可2例，差1例，總優良率為84.2%。患者手術前后的MRI資料見圖2內容。

表1 19例LDH復發患者行PEID翻修手術前后的VAS評分、ODI指數變化

圖1 LDH復發患者行PEID翻修術后的腰痛及腿痛VAS評分及ODI指數改善趨勢

圖2 L5-S1節段復發性LDH行PEID手術前后的MRI圖片(a-b:術前后矢狀位MRI；c-d:術前后橫斷位MRI)

3 討論

對于保守治療失敗的LDH患者，髓核摘除減壓手術可徹底解除神經根所受的機械性壓迫，有效緩解腰腿疼痛和相關功能障礙。但近來多數研究指出，約5%～20%的患者術后面臨復發問題[2]。Suri等[5]認為，LDH復發系因殘余的髓核組織自纖維環破裂口再次逸出、導致神經根受壓所致，若保守方案干預無效，需面臨再次翻修手術。但因存在初次手術后瘢痕形成和組織粘連的干擾，翻修手術的復雜性和危險系數均明顯增加，一直是學術界探討的熱點。

目前，關于LDH復發的翻修手術方案有多種，包括減壓+融合術式，后路減壓術式和經椎間孔PELD術式等。一般而言，對于不伴有嚴重椎管狹窄和節段性滑脫、不穩者，PLIF/TLIF等融合手術并不適宜，有擴大手術指征、加速鄰近節段退變等弊端[6]；而再次行后路椎板開窗減壓或MED手術，則因原入路解剖結構被破壞、瘢痕形成和組織粘連等因素，導致手術視野打開困難，且在剝離瘢痕時易損傷硬膜囊和神經根，不僅難度增加，危險系數也較高，文獻報道的優良率僅70%左右[7]。近年來，PELD技術在LDH翻修中體現了明顯的微創和操作優勢。相較于傳統后路手術，PELD借助于全新的側后方入路建立工作通道，避開了原入路的瘢痕和粘連組織等干擾，降低了操作難度，安全性也明顯提高，且微創優勢顯著[8]。但PELD技術在L5-S1節段應用也有其短板：若髂嵴過高或椎間孔過于狹窄，將難以建立工作通道，成為其禁忌證之一[9-10]。對此類患者而言，PEID手術是一種較理想的可替性微創方案。

PEID雖然也是經后方入路，但借助于工作通道進行髓核減壓，切口較小，相較于開放手術而言，對瘢痕組織的干擾較少且可控，術中無需磨除關節突結構，手術時間較短[11-12]。Kim等[13]報道了26例經全脊柱內鏡下翻修手術的LDH復發患者，其中11例為PELD手術，另15例為PEID，術中均較好地避開了瘢痕組織的干擾，總體優良率為81%；Shin等[14]對41例LDH復發者采用全脊柱內鏡下翻修手術，總優良率達到90.2%，僅2例失敗。本研究成功實施PEID翻修術的19例患者中，總優良率為84.2%，與上述報道相近。此外，表1和圖1可見，19例患者術后的腰痛和腿痛VAS評分、ODI指數均隨著隨訪時間延長而呈明顯的下降趨勢，且隨訪期間均無復發病例，提示總體療效較好。

但應注意的是，依據鏡下所見情況，如無明顯的突出物壓迫，但神經根周圍有大量增生的纖維組織包裹，則考慮為瘢痕組織所致。術中重點將增生的纖維束清理，直至神經根膨起、表面血運恢復即可。但應注意操作輕柔，不得刻意追求徹底清理，以患者能自訴下肢有明顯松弛感即可。本組另有2例患者為腋下型突出，因硬膜與黃韌帶嚴重粘連，術中分離時不慎引起硬膜囊撕裂，遂改行開放手術。有研究認為，腋下型LDH可選擇PEID技術代替PELD作為翻修手術[12]，但對于腋下型LDH復發者，因神經根/硬膜與瘢痕組織粘連往往較嚴重，單通道下內鏡可能難以實現有效分離，因而我們建議不作為首選的手術方案。此外，PEID技術目前多以“替代性方案”在臨床上開展，僅作為PELD技術的補充，主要應用于椎間孔過窄、L5-S1節段髂嵴過高的患者。特別是此節段LDH復發者，即使PEID具有切口小、出血少等微創優勢，但仍難以完全避免后路瘢痕組織；而PELD則通過后外側入路，最大限度避開了原初后路手術的干擾，因此若條件合適，仍應以PELD作為首選方案，學者們應有客觀清醒的認識。

本研究的不足之處有：(1)由于LDH復發且面臨翻修手術的患者畢竟不多，故納入的樣本量較少，因此PEID翻修手術的療效和安全性還有待后期更多樣本觀察予以證實；(2)限于樣本數不足，并未開展PEID與PELD或開放手術治療的分組對照，故缺乏橫向研究以體現其優劣；(3)隨訪觀察僅截止術后12個月，若延長隨訪期是否會出現復發還有待觀察。