前后路手術治療腰骶椎結核的臨床對比研究

宋晉剛，崔易坤，趙兵，尹振宇，羊剛毅，黃海峰

(四川省綿陽市中心醫院脊柱外科，四川綿陽 621000)

脊柱結核因嚴重破壞脊柱穩定性，且可能損傷脊髓神經導致癱瘓，致殘率高、社會危害大，受到骨科醫師的高度重視[1]。腰骶椎結核由于特殊的解剖結構，手術清除病灶及植骨融合內固定有較大困難。目前常見的前路手術或前后路聯合手術存在手術創傷大、前路腰骶部無法有效固定、取自體髂骨植骨量不足、供骨區并發癥等問題。本科自2014年1月～2018年6月收治腰骶椎結核需手術治療的患者60例，采用前路及后路兩種手術方式進行結核病灶清除、異體植骨融合、內固定治療，術后定期隨訪復查，分析發現后路手術效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例中，男42例，女18例；年齡35～83歲，平均56歲；病程1～11個月，平均5個月。所有患者均有持續的腰骶部疼痛，腰部活動受限，局部叩壓痛，拾物試驗陽性；伴或不伴有一側或雙側下肢感覺、運動、肌力減退；X線片提示腰骶椎有不同程度的后凸畸形，術前后凸Cobb角10～50°，平均22°；椎體破壞伴椎旁膿腫36例，椎管內膿腫10例。實驗室檢查：貧血38例(輕度貧血30例，中度貧血7例，重度貧血1例)；均有血沉加快，C-反應蛋白升高，肝腎功能不同程度損害。術前腰腿痛VAS評分4-9分，平均7分。

術前常規給予異煙肼、鏈霉素、利福平、乙胺丁醇抗結核治療2～4周。待患者結核中毒癥狀減輕、血紅蛋白>90 g/L，血沉<40 mm/h，肝腎功能基本正常時進行手術治療。上述患者隨機分為兩組：A組30例，選用傳統的經側前方清除病灶、植骨融合、雙釘棒內固定手術治療；B組30例，選用經后路清除病灶、植骨融合、椎弓根內固定手術治療。

1.2 手術方法

A組：患者全麻后，右側臥位，以病椎為中心行經12肋或平行于12肋的斜切口15～25 cm，切開腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌，沿腹膜后間隙暴露病灶椎體及相鄰的正常椎體，分離并結扎上述節段動靜脈。直視下清除膿腫、病灶椎體及椎間盤、死骨和肉芽組織，后方顯露后縱韌帶及硬膜囊。病灶清除干凈后，雙氧水及生理鹽水反復沖洗，截取合適長度及大小的鈦網，填充異體骨，植入椎體間隙。椎體側前方置入雙釘棒內固定，C臂確認鈦網及內固定位置良好。術畢沖洗引流，關閉切口。

B組：全麻后俯臥位，以病椎為中心行后正中切口約10 cm，沿雙側椎板暴露至關節突。C臂確認位置無誤，經病椎相鄰的正常椎體置入椎弓根釘，如結核破壞以椎間盤及相鄰椎體上下緣為主，可在結核椎體骨質正常的半椎置釘。連接一側鈦棒臨時固定，從病變較重的一側咬除病椎關節突、椎板，顯露椎管。神經拉鉤保護脊髓，經后方清除椎管內膿腫、病變間盤及死骨，向病椎前緣及上下刮除死骨、壞死物及肉芽組織。雙氧水及生理鹽水反復沖洗，截取合適長度及大小的鈦網，填充異體骨，經后方小心植入椎體間隙，注意不要損傷神經根及硬膜囊。連接鈦棒及橫聯，逐一擰緊螺帽，C臂透視確認鈦網及內固定位置良好。術畢沖洗引流，關閉切口。

兩組患者術后繼續抗結核藥物治療12-18個月，定期門診隨訪復查。

1.3 評價指標

(1)圍手術期指標，包括手術時間、出血量、切口長度、術后下床時間、住院天數。(2)血液生化指標，包括血常規、血沉、C-反應蛋白、肝腎功能。(3)影像學指標，X線片及CT評價患者術前及術后1周、3個月、半年、1年的情況。后凸Coob角評價后凸畸形矯正情況。Ito法評價術后植骨融合情況[2]。(4)臨床癥狀改善情況，利用患者術前、術后腰腿痛VAS評分、Macnab療效評分來評價。

1.4 統計學分析

2 結果

所有病例均獲隨訪12-18個月、平均16個月，無大血管損傷、硬脊膜撕裂、神經根損傷及椎管內感染、竇道等并發癥。所有患者均無需二期手術治療。

2.1 圍手術期指標

兩組患者在手術時間、出血量、切口長度及術后下床時間、住院時間方面，均有明顯差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況

2.2 血液生化指標

兩組患者1-3個月后的C-反應蛋白降至正常，3-6個月后血沉降至正常，肝腎功能恢復正常，貧血得到有效糾正，血紅蛋白>100 g/L。兩組患者術后血液生化指標無明顯差異。

2.3 植骨融合情況

定期復查X線片提示兩組患者術后3個月有部分骨融合，6個月椎間融合良好，其中1級骨融合48例，2級融合12例。術后1 年腰椎正側位、動力位X線片及CT掃描提示全部獲得牢固骨性融合，植骨融合率100%，椎體間隙高度無丟失、椎間孔無狹窄。所有患者無椎弓根螺釘松動、斷裂及椎間融合器移位。后路手術典型病例見圖1-3。

圖1 王某，女性，42歲，術前CT提示L2、L4椎體跳躍性結核、骨質破壞 圖2 后路清除病灶、鈦網植骨融合、釘棒內固定術后1個月 圖3 經后路清除病灶、鈦網植骨融合、釘棒內固定術后12個月

2.4 后凸畸形矯正情況

兩組患者術后后凸Cobb角得到有效糾正，與術前比較有顯著性差異(P<0.05)，隨訪各時間點無明顯丟失(P>0.05)，兩組患者數據無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 患者后凸Cobb角糾正情況

2.5 腰腿痛緩解情況及生活質量評分

兩組患者術后疼痛均得到有效緩解，生活質量評分即刻提高，VAS評分、Barthel指數與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)，術后隨訪各時間點兩組數據無統計學差異(P>0.05)。見表3-4。

表3 患者疼痛程度VAS評分

表4 兩種治療方案患者生活質量Barthel指數

3 討論

脊柱結核引起的椎體骨質破壞、間隙塌陷、后凸成角會破壞脊柱穩定性，嚴重者導致脊髓神經損傷，致殘率較高，國內外學者均主張積極手術治療，但對其手術方式的選擇目前仍存在爭議[3,4]。手術既要考慮到結核病灶的徹底清除，還需考慮到如何避免血管、神經損傷等并發癥。由于腰骶椎結核手術創傷較大，風險高，結核又是特殊類型的感染，有的甚至需要進行二期手術治療。如何有效清除結核病灶、重建脊柱穩定性、減小手術創傷、術后快速康復，目前尚缺乏統一的指導和標準。

3.1 手術入路的選擇

腰骶椎結核手術入路，主要分為前路手術、后路手術以及前后路聯合手術三種。前路手術能在直視下清除結核病灶，重建椎體穩定性，安全徹底；但椎體前方解剖結構復雜，有腹主動脈、下腔靜脈以及髂內外動靜脈及腹下神經叢等重要結構，術中容易損傷血管、神經。特別是髂腹下及髂腹股溝神經，縫合過程中常難以避免，患者術后會出現頑固性下腹及腹股溝區疼痛麻木。前路手術需逐層切開腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌，肌肉組織損傷較大。從力學結構分析，腰骶部屬于腰前凸與骶后凸的交界部，載荷承受大，結核破壞骨質容易出現滑脫及后凸畸形[5]，單純前路難以恢復正常的生理曲度。

前后路聯合手術由從前路徹底清除病灶，在直視下進行椎體間重建植骨，然后經后路正常解剖入路行椎弓根內固定術，為脊柱的融合提供了良好的力學環境，可以兼顧清除病變和有效固定，有利于恢復脊柱穩定性[6]。但是術中需要更換體位，麻醉狀態下容易造成人為損傷，且手術時間長，出血多，創傷大，遠期還可能出現植骨塊吸收、假關節形成等并發癥[7]。經后路清除病灶、植骨融合、椎弓根釘-棒系統內固定手術，入路相對簡單，只需剝離椎旁肌肉，能避免對前方腹部結構的騷擾，手術創傷較小，術后并發癥較少[8]。研究表明，一期后路內固定腰骶重建治療腰骶椎結核效果滿意[9]。為進一步減少手術創傷，甚至有學者采用一期后路保留后方韌帶復合體，經單側骶棘肌髂骨瓣入路行病灶清除、植骨融合、內固定治療腰骶椎結核[10]。

3.2 內固定的選擇

對于腰骶椎結核清除后的固定，前路內植物有雙釘棒、K-鈦板等，通過臨床操作和對比，筆者更傾向于選擇后路鈦合金椎弓根內固定。結核屬于特殊類型的感染，內植物的植入是敏感問題。研究表明，鈦合金材料對結核桿菌有較好的防御能力，細菌難以在鈦金屬表面粘附。后路手術能夠避免內固定與結核桿菌直接接觸，理論上而言更安全，可以預防結核擴散、避免內固定松動。從力學結構分析，后路椎弓根釘內固定屬于三柱固定，具有強大的穩定和矯形能力，可以有效矯正和預防脊柱后凸畸形。在對腰骶部結核屈曲、側彎和軸向受壓的研究表明，該手術入路比前路雙釘棒固定具有更好的即刻穩定性[11]。腰骶部結核的治療應以維持或恢復正常前凸為目標，以達到良好的功能[12]。研究提示，后路手術節段的后凸Cobb角及丟失角度優于單純前路手術[13]，能夠較好地恢復腰骶部前凸。

3.3 清除病灶的選擇

單純后路清創術是腰骶部區域性脊柱結核內固定的一種有效方法[14]。對于腰骶椎結核病灶的清除，以前主張完全徹底清除、切除死骨及周邊亞健康組織。筆者認為，只需要做到盡可能清除膿腫和死骨、壞死組織，解除對于脊髓神經的壓迫；輔以術后規范抗結核治療，最終同樣能達到臨床治愈[15]。后路手術在清除脊柱前、中柱病灶時，部分操作在非直視下進行[16]，需要依據術前對影像學資料的分析以掌握病灶范圍，術中根據手感清除壞死組織，有一定的技術難度及風險，術者需要豐富的手術經驗，操作小心警慎，注意控制器械的深度和力度，避免損傷鄰近血管神經。必要時，術中可以輔助C臂透視。后路清除病灶若過于追求徹底清除病灶，反而會增加血管神經損傷的風險，且創腔太大可能難以重建。近年來，微創穿刺導管引流聯合異煙肼局部化療也應用于治療無神經癥狀的腰骶部結核病例中，同時也可用于開放性手術前脊柱結核的治療[17]。術中應警惕結核病菌可能通過后路手術向椎管內播散，其預防的關鍵是術中保持椎管內硬膜囊完整，以及術后有效的抗結核治療及全身營養支持。

3.4 植骨材料的選擇

結核病灶清除后需要充分植骨，后期才能達到牢固融合，最終治愈。自體骨在理論上是最好的植骨材料，但骨量有限，如缺損較大則骨量不足；且取骨會帶來相應并發癥，如髂骨缺損、疼痛等等，造成新的創傷。脊柱結核屬于特殊細菌的感染，異體骨的使用一直比較謹慎。近年來，在脊柱結核的治療中，有學者使用同種異體骨行椎間植骨，取得滿意效果，證實了其安全有效性[18]。同種異體骨粒與自體骨粒植骨相比較，其融合效果基本相同。使用異體骨能夠減少創傷、避免供骨區并發癥，且不受骨量的限制。對于部分骨質破壞嚴重的患者，除椎間植骨外，還可以行小關節突間、橫突間植骨，以增加融合率。由于創腔的不規則性，有時候置入單枚鈦網位置不佳，必要的時候，筆者選擇放置2枚鈦網行支撐植骨[19]。清除病灶徹底沖洗后，筆者在手術中全部使用異體骨，既保證了充分的植骨量，又無需取髂骨增加新的創傷，縮短了手術時間。在患者治療及隨訪過程中，沒有出現明顯排異反應及其他不良反應，最后順利達到骨性愈合。

綜上所述，一期經后路清除病灶、異體骨植入、椎弓根釘內固定治療腰骶椎脊柱結核，可以避免二期手術、自體骨量不足、前路手術創傷大、后凸畸形糾正不佳等問題，為手術治療腰骶椎結核提供了新的思路，值得推廣應用。該手術隨訪期間效果滿意，但遠期療效還需要更多的病例積累及更長的時間觀察。