脊柱結核患者下肢運動或感覺缺陷的早期預測因素及手術療效

徐紅輝，宋建東，李停，李海東，魏兵，華寒冰

(1.湖北省中西醫結合醫院，湖北武漢 430015；2.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院骨科，湖北武漢 430022；3.襄陽市中心醫院骨科，湖北襄陽 441021)

結核病是嚴重的公共衛生問題，骨關節結核是常見的肺外結核類型，其中50%為脊柱結核[1]。除結核中毒癥狀外，脊柱結核典型的表現為運動時疼痛、背部局部畸形、壓痛等，易導致機體相應節段神經損傷，出現神經功能受損的癥狀，下肢運動或感覺神經受累發生率約為12.5%～100%，嚴重者可導致截癱，影響患者的生活質量[2-3]。目前對脊柱結核患者下肢運動或感覺缺陷(limb movement or sensory defect,LMSD)的早期預測因素研究較少見報道。為此，本研究選擇2010年1月-2018年1月在本院就診的脊柱結核患者作為研究對象，探討LMSD發生的影響因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①有結核病史或結核病接觸史，存在結核中毒癥狀，存在脊柱結核的癥狀體征、實驗室及影像學改變，符合脊柱結核的診斷標準[4]；②患者病歷資料完整，可供分析。排除標準：①脊柱腫瘤或術后病理證實為非結核病者；②重要資料缺乏，無法完成統計分析者。共納入患者213例，年齡36～74歲，中位年齡43.1歲。

1.2 研究方法

LMSD診斷標準[5]：下肢存在麻木、疼痛、雙足欠溫、蟻行感、襪套感、痛溫覺減弱等表現，患者主訴或觀察到下肢無力、站立不穩、跛行、不能行走、臥床等運動障礙表現，神經電生理檢查下肢運動神經傳導速度(motor nerve conduction velocity,MCV)、感覺神經傳導速度(sensory nerve conduction velocity,SCV)。翻閱患者病歷資料，記錄其臨床癥狀、體征、實驗室檢查結果、影像學檢查結果和治療方式，根據手術前后血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、放射學結果、骨融合和神經檢查結果評估其手術效果，治療前和末次隨訪時采用ODI指數和視覺模擬量表(Visual analogue scale,VAS)對患者的功能障礙和疼痛進行評估，ODI由10個問題組成，ODI指數=實際得分/最高分×100%，指數越高說明功能障礙越嚴重。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統計學數據處理，計數資料采用率或百分比表示，采用x2檢驗，連續變量采用均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗進行檢驗，采用多因素Logistic分析評價臨床病理特征與LMSD風險之間的相關性，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征分析

213例患者中，有109例存在LMSD癥狀，發生率51.17%。單因素分析顯示，LMSD和非LMSD組患者的年齡、性別、病情惡化、神經根痛、行走困難、麻木、感覺減退等資料的分布情況相比較，差異存在統計學意義(P<0.05)；見表1。

表1 有無LMSD患者臨床特征分析

2.2 影像學特征分析

有無LMSD患者的影像學檢查結核位置、脊髓受壓情況存在統計學差異(P<0.05)，椎體節段、累及椎間盤間隙、椎旁膿腫、脊髓硬膜外膿腫、病理性骨折等情況均無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 有無LMSD患者影像學特征相比較

2.3 影響LMSD發生的多因素分析

對單因素分析P<0.05的自變量賦值：年齡：<45歲=0，45～59歲=1，≥60歲=2；性別：女=0，男=1；病情惡化：否=0，是=1；結核位置：頸椎=0，胸椎=1，腰椎=2，頸椎+胸椎=3，胸腰椎=4；脊髓受壓：否=0，是=1；脊髓硬膜外膿腫：否=0，是=1。以是否發生LMSD為應變量，將賦值后的自變量引入二分類多因素Logistic分析，結果顯示，年齡≥60歲(vs <45歲)、病情惡化、脊髓受壓是LMSD的風險因素(P<0.05)，胸椎結核(vs 頸椎結核)是LMSD的保護性因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響LMSD發生的多因素分析

2.4 外科治療結果

213例患者中，186例接受外科手術治療，其中11例接受前路清創術治療，162例接受了前路清創、植骨、內固定和/或內固定治療，13例患者行后路清創、植骨和內固定術；平均手術時間為(3.92±1.47)h，平均失血量為(863.23±302.74)mL；平均住院時間(20.48±4.92)d。術后無刀口感染和竇道形成；術后血沉恢復正常時間(13.08±6.74)周。末次隨訪時(2019年7月為截止日期)，所有植骨患者均實現融合，未發現骨不連、假關節形成和內固定失敗，末次隨訪時，患者后凸角、ODI指數、VAS評分均顯著低于術前(P<0.05)。見表4。

表4 患者術前、末次隨訪時后凸角、ODI和VAS相比較

3 討論

本研究結果顯示，脊柱結核可感染<45歲、45～59歲和≥60歲等各個年齡組，以<45歲為多見，中位年齡為43.1歲，表明脊柱結核以青年患者為主要發病人群，與有關研究[6]一致。Turgut等[7]研究顯示，下肢無力是脊柱結核的常見癥狀，約占全部患者的69%?；颊叱霈F下肢神經功能障礙時，常提示出現脊髓或神經根壓迫，因此應重視對下肢神經功能障礙的診斷及對其風險因素的控制。

結核桿菌感染脊柱后可造成脊柱骨質、椎間盤破壞，并可進一步累及周圍附件及椎旁肌肉，引起病變組織變性、壞死，病灶本身的炎癥反應、壞死組織的占位性效應、骨質破壞后凸畸形導致的椎管容積減少等均損傷神經節段，出現神經功能受損。但在本研究中，未觀察到LMSD和非LMSD患者椎間盤間隙受累、椎旁膿腫、脊髓硬膜外膿腫或病理性骨折等存在差異，但2組患者脊髓受壓存在差異，結果與Dunn等[8]研究一致。本研究觀察到年齡≥60歲是LMSD的風險因素，考慮隨著年齡增加，骨質疏松發生率增加，老年患者骨密度低于年青患者，結核桿菌感染的患椎易引起椎體塌陷和椎間孔狹窄，進而發生神經壓迫。本研究觀察到與頸椎結核相比較，腰椎結核不是LMSD的風險因素，而胸椎結核是LMSD的保護性因素，考慮與頸椎運動范圍較大，患者進行中至劇烈活動時頸椎易受到破壞發生脊髓損傷有關，而腰椎結核感染易引發腰椎神經根壓迫。與頸椎和腰椎相比較，胸椎活動范圍較小，胸部神經根壓迫常引發的癥狀為肋間神經痛。本研究結果顯示，癥狀惡化和影像學表現脊髓壓迫是LMSD的風險因素，結果提示，對此類患者應盡早給予診治。

脊柱結核的手術治療可清除結核病灶、解除或預防神經根、脊髓的壓迫性損害，并糾正脊柱畸形，維持脊柱穩定性。前路病灶清除、植骨、內固定術可方便、快捷地清除病灶中膿、壞死組織及增生的肉芽組織，適用于大部分脊柱節段結核病變。本研究中有162例接受前路手術，均獲得良好效果[9]。有研究[10]顯示，前路胸腔鏡手術可有效治療胸椎結核，內鏡下微創手術可快速緩解疼痛，預防進一步椎體塌陷和后凸，是安全有效的技術。本研究未納入內鏡下微創手術患者，對其療效尚需要進一步收集病例研究探討。

綜上所述，本研究結果顯示，年齡、病情惡化、結核位置和脊髓壓迫是LMSD的風險因素，對此類人群應采取適當的治療方案，防止病情惡化。