紅外導航輔助下樞椎椎弓根拉力螺釘微創內固定治療Hangman骨折的療效觀察

陳毅，王利民，趙亮

(1.鄭州大學第一附屬醫院骨科，河南鄭州 450000；2.鄭州大學第一附屬醫院骨科二病區，河南鄭州 450000)

Hangman骨折解剖學原理為樞椎過伸性損傷造成樞椎雙側峽部、椎弓根、關節突骨折，部分甚至涉及椎體后緣，也稱為樞椎創傷性滑脫。Levine和Edwards將Hangman骨折劃分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅱa、Ⅲ型，對于III 型骨折目前多建議復位融合內固定，而Ⅰ～Ⅱa型骨折，部分不涉及C2/C3椎間盤損傷，其手術治療尚存在一定爭議[1]。其中前路切除C2-C3椎間盤、減壓植骨融合以及鈦板固定手術能夠恢復頸椎序列與節段穩定性，但易造成C2-C3活動度丟失[2]；后路植骨融合、椎弓根側塊螺釘內固定復位效果較好，但固定節段較多且手術操作復雜[3]。近年有學者根據Hangman骨折解剖機制提出，最符合生理的治療方案為樞椎椎弓根拉力螺釘固定，獲得良好復位的同時可降低C2/C3運動功能的犧牲[4]。但樞椎周圍解剖結構復雜，置釘要求較高，為此，筆者嘗試進行紅外導航輔助置釘，獲得了良好的手術效果，現作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：(1)創傷性Hangman骨折；(2)無神經損傷癥狀，影像檢查C2-C3水平無MRI信號改變，椎間盤、后縱韌帶無嚴重損傷；(3)患者對治療方案知情；(4)Levine-Edwards Ⅰ型保守治療無效；Ⅱ～Ⅱa型提示能完成牽引復位；(5)樞椎椎弓根無明顯畸形；(6)年齡18～60歲。排除標準：(1)合并頸椎腫瘤、結核或嚴重骨質疏松；(2)頸椎手術治療史、骨折史或先天性發育不良；(3)Levine-Edwards Ⅲ型；(4)合并頸椎其他節段損傷或顱內、內臟等嚴重創傷。本研究納入2016年1月～2018年1月于本院收治的38例Hangman骨折患者，均采用紅外導航輔助下樞椎椎弓根拉力螺釘微創內固定治療。38例中，男20例，女17例；年齡27～58歲，平均(38.11±4.83)歲；骨折至手術時間2～10 d，平均(6.88±1.23)d；Ⅰ型19例，Ⅱ型16例，Ⅱa型3例。

1.2 手術方法

所有患者均采用紅外導航輔助下樞椎椎弓根拉力螺釘微創內固定治療，術前進行常規顱骨牽引以及影像檢查，本組患者均由2名資深醫師完成。全身麻醉后，在碳纖維床上取俯臥位，手術期間維持顱骨牽引，進行神經電生理監護。常規消毒、鋪無菌巾，采用O-arm紅外導航獲取正、側位標準2D與3D重建圖像，再次明確Hangman骨折復位情況。取C5棘突后部長約2 cm的正中切口，逐層打開皮下組織暴露 C5棘突，導航參考架安裝后進行三維影像掃描并注冊。通過導航探針明確樞椎外皮膚進釘點，在樞椎棘突兩側2 cm左右處分別作縱行切口約1.0 cm，采用專用微創工具建立工作通道，采用皮用紅外導航探針明確進釘點角度、位置，采用電鉆在實時紅外導航置入克氏針(直徑1.0 mm)，再次通過紅外導航探針明確導針的角度、位置滿意后，進行絲錐攻絲，擰入長度適宜的樞椎椎弓根拉力螺釘逐漸進行加壓、復位，注意力度適當且在加壓操作前撤去顱骨牽引。再次3D掃描明確骨折復位滿意、螺釘位置準確后，結束手術(手術示意圖見圖1)。術后逐層縫合切口，留置引流24 h，預防性抗生素治療一次，頸托佩戴時間不短于3個月，隨訪2年以上。

圖1 手術示意圖。a:C5棘突進行導航參考架安裝；b：絲錐攻絲后擰入規格適宜的加壓螺釘。

1.3 觀察指標

記錄手術時間、出血量、住院時間；術前、術后3個月、末次隨訪評價日本骨科協會(Japanese orthopaedic association,JOA)評分(29分制)[5]、VAS評分評價頸椎功能與疼痛癥狀；術后3個月、末次隨訪測量頸椎后伸、前屈、左彎、右彎活動度；記錄并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 圍術期及隨訪期情況

所有患者均完成手術，手術時間(62.11±8.43)min，出血量(58.11±14.01)mL，住院時間(5.98±2.01)d；術后2例患者出現頸部間歇性疼痛，考慮與解除頸托后頸部活動量過大有關，延長頸托佩戴時間后緩解；1例發生肺部感染，經對癥治療后康復；無脊髓、椎動脈損傷、內固定斷裂等并發癥發生。

2.2 功能、癥狀恢復情況

術后3個月、末次隨訪JOA評分較術前顯著升高，VAS評分顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)；末次隨訪頸椎后伸、前屈、左彎、右彎活動度較術后3個月增加，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 功能、癥狀恢復情況

圖2 男性，36歲，因車禍后頸部疼痛活動受限就診。a～b：術前正側位X線片顯示Hangman骨折，Levine-Edwards Ⅱ型；c～d：術前MRI 顯示無明顯后縱韌帶、椎間盤損傷，無脊髓受壓；e～f：術后3個月過屈、過伸位X線片顯示固定節段穩定性良好；g～h：末次隨訪正、側位X線片顯示螺釘位置良好、骨折復位滿意。

3 討論

既往在對Levine-EdwardsⅠ～Ⅱa型Hangman骨折的內固定治療中，前路鈦板的內固定作用滿意，但操作難度較大，不僅導致C2-C3椎間盤損傷，對于骨折分離者還無法保證樞椎椎弓根復位，遠期畸形愈合風險較高；同時，前路入路解剖復雜，術中可能對舌下神經、面神經、喉上神經等重要組織造成損傷。頸椎后路內固定植骨融合術需對C2及鄰近椎板間開展植骨融合，雖然融合加強了椎間穩定性，但其生物力學性質的改變可能加速椎間盤退變，尤其是在中老年患者中，這種情況更加明顯[6]。有學者對Hangman骨折進行樞椎經椎弓根拉力螺釘內固定治療，發現其對骨折斷端具有加壓固定、即時復位、畸形糾正作用，并最大程度對 C1-C2旋轉功能以及 C2-C3生理功能進行保留，對于這種特性，國內外大多數學者均將該術式稱為“生理性重建手術”[7]。近年來，隨著各類影像、導航技術的進步以及固定材料的研發，使樞椎椎弓根拉力螺釘固定治療Hangman骨折運用更加廣泛。

Hangman骨折的樞椎椎弓根拉力螺釘固定是將螺釘穿過樞椎最堅固的椎弓峽部及椎弓根，同時骨折兩斷端間能通過拉力螺釘產生加壓作用，因此，該固定方式對骨折具有良好的穩定作用，一定程度上能夠同時滿足樞椎峽部抗剪切、抗拉力的骨折愈合需求，在獲得骨折即刻解剖復位的基礎上，還可對樞椎下關節突抵抗樞椎屈曲前移、恢復鎖止功能[8]。本研究結果顯示，術后3個月、末次隨訪JOA評分較術前顯著升高，VAS評分顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)，提示該術式治療Hangman骨折對頸椎相關功能癥狀具有良好的改善效果。由于該術式類似“生理性重建”，對頸椎活動影響程度更輕，最大程度上保留了頸椎活動度；同時，本術式骨折固定較為牢靠，在頸托固定下早期即可開展適當的功能鍛煉，提升頸椎活動功能的同時，能夠防止頸部關節黏連及肌肉萎縮。因此，本研究末次隨訪時頸椎后伸、前屈、左彎、右彎活動度均基本恢復正常[9]。Sun等[10]報道稱，樞椎椎弓根拉力螺釘內固定較常規前路或后路手術不僅頸椎活動度恢復時間更短，遠期活動度也更大，本研究雖因納入病例數有限，未就其他術式進行臨床比較，但末次隨訪顯示頸椎活動度基本接近骨折前水平。

既往該術式主要為開放性手術，創傷較大，隨著術中影像系統、內固定器械的發展，該術式的經皮微創途徑成為脊柱外科研究熱點之一[11]。本研究使用的紅外導航是在患者頸椎安裝導航參考架，連接O-arm影像裝置與計算機紅外導航裝置，通過掃描獲得維圖像，隨后將圖像數據傳輸至導航系統，在光學定位裝置引導下系統自動注冊，術中對導航探針位置、角度進行調整以呈現實時、直觀的導航圖像，協助術者設計個性化釘道，最后準確完成置釘[12]。本組患者手術時間(62.11±8.43)min，出血量(58.11±14.01)mL，表明紅外導航輔助實現了樞椎椎弓根拉力螺釘內固定的微創化。筆者總結本研究術式，具有以下優勢[13]：(1)創傷小，手術時間短；(2)術后能獲得即刻穩定，早期即可下床活動或開展輕度功能鍛煉；(3)最大限度保留頸椎活動度，對椎間盤退變影響較輕；(4)紅外導航輔助手術保證了置釘的簡便、準確及安全性。

綜上所述，紅外導航輔助下樞椎椎弓根拉力螺釘微創內固定治療Hangman骨折創傷小、置釘準確，能夠有效改善疼痛及頸椎功能障礙，恢復頸椎活動度。