經皮椎間孔入路內窺鏡下減壓術治療老年腰椎管狹窄癥

宋錦程，嚴飛，王黎明，沙衛平，繆秀華，趙理平，朱寅

(蘇州大學附屬張家港醫院脊柱外科,江蘇蘇州 215600)

近年來，經皮椎間孔后外側入路內窺鏡技術(percutaneous transforaminal endoscopic decompression，PTED)在脊椎相關疾病中發揮重要治療作用，顯著降低手術創傷、縮短患者術后愈合時間[1-2]。隨著鏡下骨刀、磨鉆等工具在PTED技術中的應用，使腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)的鏡下減壓成為可能。本科自2016年1月～2018年3月采用PTED治療老年LSS患者28例，所有患者全部完成鏡下手術治療，并獲得1年以上的隨訪。現對此28例患者的相關資料進行總結分析，探討PTED技術應用于老年LSS患者的手術技巧、安全性和臨床療效。

1 資料與方法

1.1 選擇標準

納入標準：(1)年齡≥70歲；(2)單側下肢為重，典型的神經根性癥狀或間歇性跛行；(3)影像學檢查(CT和MR)確診為LSS，包括椎間孔及側隱窩發生狹窄，可伴椎間盤突出(圖1a)；(4)積極保守治療無效或反復發作；(5)采用PTED技術治療；(6)患者術后持續進行1年隨訪。

排除標準：(1)其他原因引起腰部癥狀，如腰椎骨折、腰椎不穩定等；(3)嚴重的骨性腰椎管狹窄，估計椎間孔鏡下減壓困難；(4)出現馬尾神經癥狀者；(5)穿刺路徑存在感染病灶。

1.2 一般資料

選取2016-01～2018-03本院實施符合上述標準脊柱內鏡手術老年患者28例進行研究。其中男12例，女16例；年齡70～85歲，平均(76.8±3.6)歲；基礎疾病：存在內科合并癥22例，其中多數有2種及以上其他疾病，包括高血壓15例、2型糖尿病9例(6例口服藥物控制，3例皮下注射胰島素控制)、冠心病4例(其中1例左冠前降支中遠段混合性斑塊伴管腔重度狹窄)、腦血栓2例(無后遺癥)、腎移植1例、帕金森癥1例。

28均順利完成經皮椎間孔入路內窺鏡下減壓術，手術節段分布：L3-4節段3例，L4-5節段15例，L5-S1節段10例。28例患者術后均獲得1年以上的隨訪。

1.3 手術方法

(1)體位及定位：側臥位，癥狀較為嚴重一側朝上，用腰墊在腰部支撐，屈髖屈膝，用固定架將骶尾部進行支撐，目的是使軀干維持在標準側臥位，避免術中患者前傾。(2)C臂機透視下確定病變椎間隙的體表投影，并作標記。L3-4椎間隙以旁開棘突中線8～10 cm處為穿刺點，L4-5旁開10～12 cm，L5-S1旁開12～14 cm，結合胖瘦適當調整。在冠狀位正位上，在并L3-4進針角度約為25～35°，在L4-5進針角度約為30～40°，在L5-S1進針角度稍高于髂嵴上緣。(3)穿刺和麻醉：采用1%利多卡因局部麻醉，麻醉分三層：皮膚皮下、深筋膜、上關節突及周圍。術中保持患者清醒狀態，保留對神經刺激的良好反饋，有利于避免神經損傷。以16G穿刺針進行穿刺，術中重視關節突周圍麻醉，應圍繞上關節突周圍充分阻滯。(4)建立工作通道：該步驟至關重要。C型臂X機透視引導下，穿刺針到達靶向位置，正位穿刺沿著關節突尖達到棘突和椎弓根連線位置，側面上穿刺針盡可能向背側偏斜，貼著關節突腹側穿刺達到椎體后上緣。穿刺完成后再次透視確認，保留細導桿，采用直徑由小到大的環鋸緊貼背側逐級進行關節突成形。存在椎間孔或側隱窩明顯狹窄者，可以磨擴至7.5 mm以上(圖1b)。擴孔完成后，會出現明顯的落空感，需注意體會。(5)鏡下減壓操作：置入脊柱內鏡，止血，通過射頻消融方法清除軟結節，用鉗子將黃韌帶、骨塊取出。使用帶角度的鉗子和射頻行黃韌帶成形。若鏡下發現關節突成形不滿意，應用鏡下環鋸、動力磨鉆、骨刀行二次成形。腹側行突出的椎間盤摘除，行纖維環成形和后縱韌帶成形。向尾側顯露下位椎體，去除椎體后緣骨贅，探查出口根旁有無骨贅、如有則一并切除。探查側隱窩，如減壓不夠，使用動力磨鉆進一步擴大。從頭側至尾側，充分進行減壓。判斷手術結束的依據為：①患者腰部脹痛明顯緩解；②鏡下見神經根基本復位，血管充盈良好，自主搏動；③在術中進行直腿抬高試驗，判斷神經根滑動是否良好，以確定神經根是否松解滿意。(6)術后處理：術后2h內嚴格臥床休息，后在腰圍支撐下可下床緩慢活動，定期復查CT，判定狹窄減壓情況(圖1b-c)。進行直腿抬高和五點支撐練習。術后2-3 d出院，3個月內避免過度體力活動和劇烈體育鍛煉。

圖1(a) 術前CT/MRI提示L4-5右側側隱窩狹窄/椎間盤突出

圖1(b) 術后CT提示側隱窩及椎間孔均擴大

圖1(c) 術中減壓滿意

1.4 觀察指標

(1)術前、術后1個月、術后3個月、術后12個月，用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)對下肢疼痛程度進行評定，用Oswsetry功能障礙指數(Oswestry disabilitv index,0DI)對下肢功能進行評定。(2)參照改良MacNab標準評定。優：腰部、腿部相關癥狀基本消失，對工作、生活不造成影響；良：腰部、腿部相關癥狀明顯改善；可：腰部、腿部相關癥狀稍有改善，但仍對生活、工作造成影響；差：腰部、腿部相關癥狀無明顯改善或加重。

1.5 統計學分析

2 結果

28例成功實施手術治療，術中平均出血量為(25.2±5.2)mL；平均手術時間為(85.3±23.6)min。所有患者均獲隨訪12～24個月，平均(16.5±4.3)個月。術后1個月、3個月、12個月VAS評分、ODI指數相對術前均顯著改善(P<0.01)，見表1。術后12個月用改良MacNab評定患者療效為：優21例，良3例，可4例，優良率為85.7%。2例患者術后癥狀明顯緩解，但術后1周左右再次出現原有神經根性痛。其中1例原有神經根性痛加重，經再次住院予營養神經、消腫、止痛等輸液治療及口服普瑞巴林緩解；另1例在家臥床休息及口服普瑞巴林，2周緩解；1例術后4個月再發同節段同側髓核脫出，再次行椎間孔鏡治療，恢復良好；1例患者行椎間孔鏡治療術后，癥狀減輕，但仍存在輕度跛行，目前繼續隨訪。本組無永久性神經損傷、感染、硬膜囊破裂等手術并發癥發生。

表1 28例LSS患者行PTED手術前后腿痛VAS評分及ODl指數變化

3 討論

3.1 LSS的手術方案選擇

傳統的后路直接減壓輔助融合固定是治療LSS的可靠治療方案，療效確切。但是也有弊端：手術創傷較大；手術損害了腰椎后柱結構；神經周圍瘢痕形成可導致再狹窄。研究指出，外側腰椎融合術治療老年LSS患者，術后2年再次復發率約16%，術后因相關并發癥再次入院率約為25%[3]。日本學者研究指出， 腰椎融合術在高齡患者中應用造成患者死亡率約為全膝關節置換術2倍[4]。

顯微內鏡下椎間盤切除術(microendoscopic discectomv,MED)其治療機制和傳統手術相似，在后路椎板間實施手術，能達到后路充分減壓治療目的，隨著手術技術及顯微技術發展，顯微內鏡下進行椎間盤切除治療，具有操作視野廣闊、手術通道多樣性等特點，顯著降低手術操作難度、提高手術療效[5]。Ruetten等[6-7]在LSS中采用PTED手術治療，術后優良率達到89.0%～92.0%，且術后隨訪得出患者再次手術及并發癥發生率顯著低于顯微鏡下側隱窩減壓術。上述手術需要配合全身麻醉實施，老年患者機體功能減退、基礎疾病多、合并癥多，全身麻醉治療風險較大，臨床中實施手術應充分評估老年患者手術及麻醉安全性。臨床研究指出，老年手術患者器官和功能衰退，代謝功能下降，全身麻醉下實施手術可增加患者術后精神障礙、拔管延遲等相關并發癥風險[8]。而與之相比，PTED技術可以在局麻下進行，這是其突出優勢。

腰椎管狹窄分為椎間孔狹窄、側隱窩狹窄、中央管狹窄。PTED技術主要針對典型根性癥狀的腰椎側隱窩狹窄或椎間孔狹窄，也適合于部分合并椎間盤突出導致的中央管狹窄人群。PTED技術相對傳統手術有較多顯著優勢[9-10]，包括：(1)關節突及椎板盡可能被保留，有效維持脊椎結構和功能完整，對背側肌肉損傷較小；(2)降低手術創傷，減輕對神經破壞，降低術后神經相關并發癥發生風險；(3)可在局部麻醉下實施手術，顯著提高手術適應癥，提高手術安全性；(4)該手術能同時治療椎間孔狹窄和側隱窩狹窄。

通過文獻復習，可以明確PTED技術治療LSS的適應證如下：(1)影像學證實的側隱窩或者神經根管狹窄和/或椎間孔狹窄，伴或不伴椎間盤突出；(2)明確的神經根性癥狀(下肢放射痛，麻木，肌力減退)，并與影像學一致；(3)保守治療無效者，其中保守治療手段應包括理療及選擇性神經根阻滯，保守治療時間至少6周。

3.2 PTED的手術技巧和經驗總結

PTED治療LSS過程中，保證療效的關鍵是：椎間孔的擴大，側隱窩的顯露和充分減壓；重視神經根管的有序探查和減壓；注意神經根、硬膜的有效保護。在脊柱內鏡狹小的空間，針對老年人復雜因素造成的椎管狹窄，要做到神經根管的徹底減壓，難度較高。若在神經根管的某個部位松解不徹底，將完全影響到術后的療效。所以術前需詳細地研究臨床資料，制定細致的手術方案，術中按步驟仔細操作，以保證手術療效。

筆者總結經驗如下：(1)術前需仔細分析影像學檢查，包括X線、CT、MRI，確定穿刺的靶點。對于椎弓根平面的側隱窩狹窄病例，術中穿刺針的理想位置是側位經關節突指向下位椎體后上緣。麻醉時，應重視圍繞上關節突周圍的充分阻滯，然后將穿刺針沿上關節突腹側滑入椎間孔。(2)軟組織擴張后，保留細導桿，并以保護套管隔開椎間孔周圍軟組織，有效保護出口神經根。(3)順細導桿，逐級環鋸行椎間孔成形。術中環鋸需緊貼背側，才可有效去除上關節突腹側部分。使用7.5 mm環鋸行擴大成形后，必要時使用10 mm環鋸對椎間孔行二級擴大成形；這樣，能保障對側隱窩和椎間孔進行充分減壓。(4)LSS致病原因較多，如椎間盤突出、黃韌帶變性等。可遵循以下步驟：椎間孔成形→黃韌帶成形→纖維環成形→椎間盤摘除→后縱韌帶成形→骨贅清理→側隱窩擴大。(5)老年患者髓核松散，術中切除突出椎間盤后，需摘除椎間隙內松散的髓核，以免再次突出。(6)LSS患者神經壓迫癥狀表現較為廣泛，治療過程中需要多次變換工作通道，充分減壓，以達到充分減除神經癥狀治療目的[11]。可以通過鏡下磨鉆、鏡下骨刀、鏡下環鋸作內鏡下二次成形。(7)老年側隱窩狹窄癥患者，神經根常與周圍結構粘連，甚至有部分患者出現纖維增生和黃韌帶進行包裹[12]，治療過程中需要更為仔細、操作精準，避免損傷重要神經。(8)術中注意保持視野清晰：視野清晰為提高手術精細化、降低對正常組織、神經及血管損傷重要前提，術中通過調節水壓、旋管、射頻等位置，并積極止血，維持手術視野清晰。(9)最后，探查行走、出口神經根及硬膜囊，對其周圍包裹物進一步松解，直至行走神經根自主搏動，術中進行直腿抬高練習，判斷神經根滑動是否良好，以確定神經根松解是否已經完成。

為了保證療效，病例的挑選也很重要。PTED存在局限性，操作時相對不容易達到椎管后側，而腰椎管狹窄壓迫因素往往來自后方。為了達到背側減壓，需去除更多的背側結構，需要更水平的穿刺，會增加腰椎不穩和損傷硬膜的風險。所以筆者一般選擇輕、中度狹窄或以黃韌帶增生為主的狹窄病例。對于側方和背側嚴重狹窄或骨性狹窄者，則需要慎重選擇。

當然，筆者也進行了積極的探索。針對背側減壓困難的問題，自行設計制作了帶不同弧度的鏡下骨刀，如圖2-3。術中能更順利地行背側減壓，可有效擴大側隱窩，使鏡下骨性減壓達到較為滿意的效果。對此，筆者將另篇專項報道該器材的詳細使用經驗和效果。

圖2 鏡下骨刀外觀，其刀刃有不同弧度

圖3 在術中鏡下骨刀操作下，順利去除背側骨塊、實現減壓

3.3 PTED手術并發癥分析

PTED也存在一些并發癥，包括神經根激惹或損傷[13-14]。前者表現為一過性的神經根性癥狀或原有根性癥狀加重。本組有2例患者術后1周左右再次出現原有神經根性痛。其中1例原有神經根性痛加重，經再次住院予以營養神經、消腫、止痛、輸液治療及口服普瑞巴林后緩解。另1例在家臥床休息及口服普瑞巴林后，2周緩解，此2例未遺留下肢運動障礙。當然，還有由于背根神經節損傷導致的術后感覺異常，其他并發癥包括硬膜囊撕裂、減壓失敗、椎間隙感染、血腫形成等，本組病例均無上述并發癥發生，手術安全性高。

3.4 PTED技術在老年LSS患者的安全性

老年患者一般基礎疾病復雜，合并癥多，各器官功能減退，術前需適當調理控制。本組中有1例患者，72歲，男性，有冠心病史多年，同時有高血壓、糖尿病史。CTA提示：左冠前降支中遠段混合性斑塊伴管腔重度狹窄。經多科會診，充分術前準備，擇期行椎間孔鏡下椎管減壓術，手術過程順利，術后效果滿意。術后第3天出現胸痛癥狀，經心內科會診，對癥處理，癥狀緩解，好轉出院。另1例患者，男，71歲，有腎移植手術史，術前腎功能指標正常，行椎間孔鏡治療后，順利好轉出院。這些患者如采用常規手術治療，勢必占用更多的醫療資源，且顯著增加手術風險；而采用PTED技術治療，對人體干擾小，安全性高，恢復快，且臨床效果滿意。

此外，老年患者可合并髖膝病變、反射性疼痛、周圍神經病變、下肢血管病變，臨床診治過程中需嚴格進行鑒別。因此，臨床中需要抓住主要矛盾，做到精確化、有限化。本組患者改良MacNab療效評分為優21例，良3例，可4例，優良率為85.7%，療效總體滿意，提示PTED技術在老年LSS患者的療效較好。

綜上所述，PTED技術在局麻下進行，對老年患者全身影響小，且微創、安全、有效，術后可早期下床活動，患者接受度高。在嚴格把握適應證的前提下，可為老年LSS患者更好地解除痛苦、提高生活質量。PTED自身存在一定局限性，實際治療中還是歸為“有限減壓”治療范疇，與椎間孔鏡下進行腰椎間盤突出治療效果存在一定差距[15]。因此認為，未來椎間孔鏡技術發展仍依賴于內窺鏡光學系統和操作工具的進一步改進，以提高其治療LSS的療效。