多參數磁共振在前列腺癌診斷、評估中應用的研究進展

雷銀，李天杰，羅韜，桂紹濤，劉浩林，吳汶釗，林葉遠，劉孝東

1昆明醫科大學第一附屬醫院，昆明650032；2昆明醫科大學海源學院

前列腺癌是泌尿系統發病率最高的惡性腫瘤。世界范圍內，前列腺癌在男性惡性腫瘤中發病率僅次于肺癌，排名第二位[1]。我國前列腺癌發病率明顯低于歐美國家，但近年來隨著意識和技術的提高，發病率明顯上升，已成為泌尿系統發病率最高的惡性腫瘤。2015年，前列腺癌居我國男性惡性腫瘤發病率第六位，約占3.35%[2]。前列腺特異性抗原(PSA)是目前診斷前列腺癌的最基礎篩查指標，但其特異性較低，且基于PSA篩查的前列腺穿刺活檢容易帶來過度診療。多參數磁共振(mpMRI)是指在傳統T1WI、T2WI基礎上增加彌散加權成像(DWI)、動態對比增強成像(DCE)和(或)磁共振波譜(MRS)等功能序列[3]，能夠反映組織前列腺組織功能及生化代謝改變，是目前公認的前列腺癌診斷最佳影像學檢查[4]。本文就mpMRI在前列腺癌的應用作一綜述。

1 在評價前列腺癌臨床T3分期中的應用

準確的臨床分期評價是前列腺癌患者治療方案選擇和預后判斷的重要參考信息，早期前列腺癌可通過根治性切除術或者根治性放射治療達到完全治愈的目的。由于治療方式和預后的巨大差異，前列腺癌的TNM分期主要是為了將局限期與局部晚期前列腺癌區分開來，特別是T3分期[5]。mpMRI在軟組織分辨方面的優勢，使其成為目前前列腺癌術前T分期方面最準確的方式，其中的T2WI是最核心的成像方式[6]。

T3期前列腺癌是指前列腺癌突破前列腺包膜，T3a是指前列腺癌侵犯包膜外。根據前列腺成像報告和數據系統指南，T3a前列腺癌的mpMRI成像特征包括：前列腺雙側血管神經束不對稱或增厚；前列腺包膜不規則隆起、回縮；腫瘤包膜接觸長度>10 mm；直腸前列腺角消失；可觀測的膜外病灶[3]。deRooij等[7]研究顯示，mpMRI具有高達91%的特異性，靈敏度卻僅為57%。同時該研究中發現，3T場強mpMRI診斷T3a期前列腺癌靈敏度較1.5T場強mpMRI高，達到68%；原因在于3T場強mpMRI具有更高的空間分辨率，對包膜和血管神經束有更好的識別[8]。此外，通過采用mpMRI 3D模式掃描，可以獲得更好的層間分辨率，并且可以重建圖像，提高T3a的敏感性和特異性，分別為58.3%～84%和73.1%～89.0%[9, 10]。

T3b期是指前列腺癌累及單側或者雙側精囊，該期患者出現淋巴結轉移、遠處轉移和治療后復發的風險明顯增加，需要多方式聯合治療。精囊浸潤mpMRI表現為精囊內和(或)沿精囊的局灶或彌漫性T2WI低信號和(或)DCE序列異常強化灶，前列腺精囊角變窄或消失，以及腫瘤從前列腺基部延伸到精囊內和周圍。GRivas等[11]研究發現，3T mpMRI在T3b分期診斷的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為75.9%、95.7%、62.0%、97.0%。但雙側精囊腺長度的天然不等、精囊腺的萎縮性壁增厚以及前列腺穿刺后的出血，都可能造成誤診。當前認為行mpMRI前應禁欲72 h以實現精囊腺的最大擴張，有助于分期[12]。

但應認識到，無論是對胞膜外侵犯還是精囊浸潤，mpMRI的敏感性仍較低。T3期前列腺癌的mpMRI特征，與PSA、PSA密度、年齡、直腸指檢、活檢核心癌的百分比、活檢Gleason評分、MRI病變大小等臨床參數相結合，可提高分期的準確性，因此需要注重與臨床參數的結合。

2 在檢測臨床顯著性前列腺癌(csPCa)中的應用

目前，大多數前列腺癌仍然是基于PSA升高的前列腺系統穿刺活檢發現的，但PSA特異性及敏感性不高，容易造成過度穿刺診斷并帶來穿刺相關風險及并發癥。另外，對部分穿刺結果為非臨床顯著性前列腺癌(cisPCa)的患者容易造成過度治療。學界對cisPCa過度檢出及過度治療的愈發重視，mpMRI對csPCa的檢出已經顯示出巨大優勢，前列腺數據和報告系統第二版(PI-RADS v2)將顯著性前列腺癌與mpMRI聯系起來：將csPCa定義為Gleason≥7，和(或)病灶體積≥0.5 mL，和(或)前列腺外侵犯；PI-RADS v2根據mpMRI征象，對出現csPCa的可能性采用5級評分：1分為非常低，極不可能存在；2分為低，不可能存在；3分為中等，可能存在；4分為高，可能存在；5分為非常高，極有可能存在，通常將PI-RADS≥3分作為mpMRI陽性。但定義臨床“顯著性”和“非顯著性”前列腺癌的標準尚未統一。

PROMIS研究[13]表明，對csPCa定義不同，mpMRI(PI-RADS評分3分及其以上為陽性，反之為陰性)的診斷準確率也不同：①Gleason≥4+3或腫瘤核心長度≥6 mm者，發病率、敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為40%、93%、41%、51%、89%；②Gleason≥3+4或腫瘤核心長度≥4 mm者，發病率、敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為57%、87%、47%、69%、72%；③Gleason≥3+4者，發病率、敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為53%、88%、45%、65%、76%。PRECISION研究結果與之相似，mpMRI作為PSA升高后的進一步分流檢測，約1/4的可疑患者可以避免前列腺穿刺活檢。與PSA升高后直接行經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢相比，mpMRI具有更高的敏感性(93%vs48%)和陰性預測值(89%vs74%)，能減少cisPCa的過度診斷，同時增加csPCa的檢出率[13, 14]，因此也用于考慮主動檢測的前列腺癌患者的初步評估和后續的隨訪，以檢測疾病發展進程。但應注意到，在其他一些研究中顯示，mpMRI仍會低估某些病灶和遺漏相當數量的csPCa，需認識其局限性[15]。

3 在mpMRI引導下前列腺靶向穿刺活檢中的應用

目前前列腺癌診斷主要通過經直腸超聲(TRUS)引導下前列腺系統穿刺進行病理診斷而確診，但本方法穿刺針數多，患者痛苦較大，cisPCa檢出增加，同時可能錯過csPCa。mpMRI對前列腺癌尤其是csPCa有良好的識別，定位準確，mpMRI引導下前列腺靶向穿刺針數少，因而是目前較理想的穿刺方法。

mpMRI引導下前列腺靶向穿刺有三種方法，分別為認知融合穿刺、mpMRI直接引導下穿刺、mpMRI-TURS融合穿刺，三種穿刺方法的準確率均較傳統的系統穿刺活檢高。認知融合穿刺是在超聲下對mpMRI提示的可疑病灶區域穿刺，方法簡單，但主觀性太強，容易遺漏可疑病灶；mpMRI直接引導下穿刺定位準確，但需要特殊設備，耗時長費用高；mpMRI-TURS融合穿刺通過軟件技術，將儲存的mpMRI圖像與實時超聲圖像融合，對標記區域進行穿刺，相對簡單，無需復雜儀器，且具備mpMRI成像清晰、定位準確的優勢，是目前運用較多的方法。但是融合穿刺對圖像融合軟件有要求，并且術中超聲探頭對前列腺的擠壓，使其與mpMRI圖像的前列腺不完全匹配，影響穿刺精度。

相比超聲下經直腸系統穿刺，mpMRI引導下穿刺的前列腺癌檢出率更高，尤其是csPCa的檢出。文獻顯示，mpMRI-TURS融合穿刺csPCa的檢出率較超聲下經直腸系統穿刺檢出率高，檢出率中位數分別為33.3%(13.2%～50.0%)、23.6%(4.8%～52.0%)，檢出的中位數差異為6.8%(0.9%～41.4%)[16]。另一項包含MRI陽性的1 926例前列腺穿刺病例研究中，與超聲引導下經直腸前列腺系統穿刺(TRUS-SBx)相比，磁共振引導下靶向穿刺(MRI-TBx)具有更高的csPCa[靈敏度0.91(95%CI0.87～0.94)vs0.76(95%CI0.64～0.84)]和較低的cisPCa檢測率[靈敏度0.44(95%CI0.26～0.64)VS 0.83(95%CI0.77～0.87)]，進一步研究表明，同初次穿刺患者相比，MRI-TBx在初次活檢陰性而重復穿刺患者中csPCa的檢出率更高[17]。PRECISION研究(1級證據)同樣證實，MRI-TBx對csPCa的檢出率高于TRUS-SBx(38%vs24%，P=0.005)。部分學者認為MRI-TBx可替代TRUS-SBx。

但單獨MRI-TBx可能錯過約10%的csPCa，而是否進行系統穿刺聯合靶向穿刺以盡可能檢出csPCa仍有爭議。Siddiqui等[18]研究發現，MRI-TBx聯合TRUS-SBx提高前列腺癌的檢出率(10.2%)，但其中83%都是低風險前列腺癌，僅5%為高風險前列腺癌，因而認為系統穿刺聯合靶向穿刺作用有限。但Oderda等[19]在一項對2 115例前列腺穿刺患者的多中心研究中發現，系統穿刺聯合靶向穿刺csPCa檢出率為43%，其中9%僅被TRUS-SBx檢出(P<0.001)，意味著若僅MRI-TBx將漏診五分之一csPCa，認為MRI-TBx和TRUS-SBx應聯合進行。此外，MRI-FIRST研究也表明穿刺前行mpMRI能提高csPCa檢出率，單獨靶向穿刺漏檢14%csPCa，建議靶向穿刺+系統穿刺[20]。因此2019年歐洲泌尿外科協會建議對于MRI陽性患者推薦靶向穿刺聯合系統穿刺，避免漏檢csPCa。但無論如何，聯合穿刺都增加了cisPCa的檢出，并增加了穿刺針數。

4 在評估前列腺癌治療后局部復發中的應用

盡管當前前列腺癌的診斷和治療已經有非常大的提高，但是仍然有40%患者治療后出現復發。對于治療后復發患者，由于治療方式不同，應首先明確是局部復發還是遠處轉移。PSA的檢測是前列腺癌治療后檢測的基本內容，但生化復發無法區別局部復發或遠處轉移。mpMRI進展提高了臨床復發的檢測。

根治性前列腺癌切除術(RP)是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一，根據術后病理分析及長期隨訪，可初步判別復發風險，出現生化復發后，mpMRI可進一步明確臨床復發情況。術后解剖結構發生巨大變化，局部復發性前列腺癌可發生在手術區任何地方，最常見于膀胱尿道吻合口(VUA)。由于手術中止血夾的使用，DWI序列容易產生偽影限制應用，而DCE MRI早期增強的變化對局部復發性疾病非常敏感，是評估局部復發最重要的成像特征[21]。Panebianco等[22]對262例高風險RP后患者的研究發現，mpMRI在檢測前列腺癌局部復發比PET/CT具有更高的診斷準確性(靈敏性92%vs62%，特異性75%vs50%)，T2W+DCE具有高靈敏性、特異性和準確性(分別為98%、94%、93%)；Alfarone等[23]認為mpMRI是RP后PSA<1.5 ng/mL的患者局部復發最具優勢的檢測技術。Casciani等[24]發現在T2WI+DCE進行評估敏感性88%，特異性100%。Cirillo等[21]報告了與72例RP后BCR檢測結果，當T2WI+DCE檢測，敏感性為84.1%，特異性為89.3%。RP局部復發mpMRI征象，主要須與手術瘢痕、突出的血管束、肉芽組織、殘留精囊、殘留的正常前列腺組織相區分[25]。

根治性放療(RT)治愈局限性前列腺癌另一種方法，出現生化復發后，與RP相比，用于評估局部復發還是遠處轉移的參數因子更少，證據表明RT后復發大多數為局部復發，因此出現生化復發后，mpMRI進一步檢測必不可少。外放射治療(EBRT)會造成前列腺腺體萎縮，使前列腺縮小，對前列腺結構分辨困難，磁共振下整個前列腺顯示為廣泛的T2WI低信號，因而限制其應用。放療后前列腺縮小、血管分布減少，但復發腫瘤血管分布依然豐富，mpMRI中DWI和DCE功能序列在檢測RT局部復發起更為重要作用。一項包含36例接受RT治療后復查mpMRI的研究發現，T2WI+DWI比T2WI有更好的診斷效能，受試者工作曲線下面積(88% VS 61%)[26]。Haider等[27]進行的33例EBRT后患者的研究中，T2WI+DCE敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為72%、85%、46%、95%。也有研究發現，無論是DWI還是DCE對評估放射治療后局部復發都非常重要，T2WI+DWI+DCE用于評估局部復發受試者工作曲線下面積為0.863，高于DWI、DCE(P<0.05)。

5 展望與總結

mpMRI在前列腺癌診斷、提高csPCa的檢出、臨床分期、患者主動檢測、評估治療后復發等多方面表現出來的優異特性，已經成為前列腺癌診治中必不可少的重要工具，穿刺前行mpMRI已經成為前列腺癌診治的基礎。如何通過mpMRI與其他指標的運用，避免不必要穿刺、進一步提高csPCa的檢出以及減少穿刺針數，是未來的研究方向。隨著技術的發展，mpMRI在前列腺癌的高效、標準應用，將給患者帶來更大的獲益。