房顫外科消融治療的研究進展

楊少峰，沈崇文，施超

蚌埠醫學院第一附屬醫院，安徽蚌埠233000

心房顫動(以下簡稱房顫)是指規則有序的心房電活動消失，代之以快速無序的顫動波，繼而引起心房喪失有效收縮，是臨床上最常見的心率失常。房顫的患病率經年齡校正后男性為5.96‰、女性為3.73‰，經年齡校正后的年發病率為男性0.78‰、女性0.60‰[1]。房顫具有較高的致殘率及致死率，且其患病率隨年齡增長而增長，其主要危害在于有著較高的腦卒中及血栓栓塞、心衰、心肌梗死、認知功能下降、癡呆、腎功能損傷等風險[2]。本文將對心房顫動的外科消融治療進行綜述，旨在為臨床提供相關的參考。

1 房顫的觸發及維持機制

房顫的發生機制目前仍未闡明清楚，但所有房顫的發生都需要觸發及維持機制，其中肺靜脈的異常電活動是其主要的觸發機制[3]。此為肺靜脈隔離手術治療房顫提供了理論基礎。目前對于房顫的維持機制仍未有統一的理論，已有的幾個有代表性的學說主要有多發子波折返學說[4]、局灶激動學說[5]及轉子學說[6]。其中對外科消融影響最大的學說為多發子波折返學說。該學說認為由于心臟受到器質性變化時，心房內存在多個不同的興奮區，這些興奮區產生各自的沖動波，這些沖動波沿著隨機的徑路傳導，遂在心房內形成相應的折返波并在相互之間碰撞時產生心房不規則顫動。該理論直接為后來的迷宮手術提供了理論基礎。

2 房顫的外科消融治療

2.1 射頻消融能源的選擇 根據多發子波折返理論，將心房內產生異常波動的興奮區進行隔離、分裂，理論上就可以終止房顫而恢復竇性心律。傳統的迷宮Ⅲ型手術(COX maze Ⅲ)的“切和縫”就是基于這個理論并取得了非常高的房顫消除率[7]。隨著各種新能源的誕生，目前射頻、冷凍、微波、激光、超聲等多種能源已應用于房顫的外科消融治療，其產生的相應心肌組織損傷亦可達到“切和縫”相似的結果。射頻消融是目前應用較為廣泛的一種技術，比其他類型的消融能量更常用，主要通過加熱引起組織損傷，從而達到隔離異常折返波的作用[8]。但射頻消融亦有其劣勢，其作為一種溫熱能量，在實現跨壁病變的同時亦可能造成心臟穿孔、血栓栓塞、肺靜脈狹窄的風險[9]。冷凍消融是通過冷凍球囊冷凍組織來實現，由于其相對簡單和更快的學習曲線，近年來使用冷凍消融術的例數持續增加。但相關文獻表明冷凍消融后發生膈神經麻痹的概率更高[10]。目前外科消融的能量選擇上射頻消融仍占主導地位。

2.2 單雙級射頻消融的比較 射頻消融獲得良好療效的關鍵在于保證消融的透壁性和消融徑線的連續性。目前用于射頻消融的裝置主要分為單極消融和雙極消融，在單極消融與雙極消融上目前仍然存在爭議。單極筆由于其外形特點，符合外科醫生的手術操作習慣，可以充分實現“電切消融”的目的。但是當從心臟跳動的心外膜表面使用時，由于心腔內血液的散熱效應以及消融筆與心房組織之間可能存在的不良接觸，使得單極消融不能產生良好的透壁病變[11]。雙極消融通過消融鉗夾住心房組織，并在兩個電極之間加熱直至發生不可逆的蛋白質變性來進行。其通過在夾住和消融心房組織時測量阻抗，通過實時評估透壁損傷，可保證良好的透壁性，同時其對周圍組織損傷小[12]。但雙極鉗對于有些地方消融效果相對較差，尤其是對于二尖瓣峽部以及三尖瓣峽部的消融上，因緊鄰二尖瓣峽部的回旋支及心大靜脈等解剖結構的存在導致雙極消融鉗的消融困難，從而需要進行輔助單極消融以達到成功消融[13]。

綜上，單極消融與雙極消融各有其優劣勢，但在房顫的消融上均能取得良好的效果。在選用單極還是雙極消融的問題上，理論上只要保證其消融的透壁性和消融徑線的連續性，就都能獲得較好的消融結果，但雙極消融由于其良好的透壁性及線性消融、較短的手術時間，同時由于其良好的房顫消除率[14]，目前大部分采取的是雙極消融。

2.3 左房消融與雙房消融的比較 完整的迷宮手術里強調雙心房同時手術，因肺靜脈異位搏動誘發心房顫動，使得肺靜脈和左房后壁在房顫發生中具有重要作用[3]。由此理論，外科醫師開始探索單獨行左房消融能否取得同樣的效果。相關研究亦表明左房消融能取得良好的房顫消除率，同時術后并發癥的發生更少[15]。而最近一項薈萃分析結果示，雙房消融組與左房消融組在術后6個月竇性心律的恢復方面，雙房組要優于左房組，但在遠期竇性心律恢復方面無明顯差異，在死亡風險和腦血管事件發生率方面亦無統計學差異，同時雙房組永久起搏器植入率更高[16]。部分研究均提示，單獨左房消融亦能取得良好的房顫消除率，但對于房顫外科消融時單純左房消融還是同期行雙房消融仍然是爭論的焦點。

3 心內直視手術同期行房顫消融路線

3.1 利用射頻消融技術的迷宮Ⅳ手術(COX maze Ⅳ) 根據經典COX maze Ⅲ的”切與縫”的路徑，COX maze Ⅳ取得了令人滿意的房顫消除率。其主要包括左房消融與右房消融[17]，其消融線組合經過很多的篩選后也大致趨于統一。首先并行循環下鈍性分離右上、下肺靜脈，停循環后鈍性分離左上、下肺靜脈，切斷Marshal韌帶。其中，左房消融線主要包括：分別行肺靜脈盒式消融，左下肺靜脈至二尖瓣環消融線，左上肺靜脈至左心耳消融線。

右心房消融線主要由雙極消融與冷凍消融完成：首先行右房游離壁橫切口(即T線)，然后分別行上腔靜脈及下腔靜脈的雙極消融，最后行T線至三尖瓣后葉瓣環與右心耳至三尖瓣前葉瓣環的冷凍消融。

3.2 器質性心臟病的房顫消融 由于器質性心臟病類型的不同，在其合并房顫的消融治療過程也逐漸衍生出與之相適應的消融徑線。二尖瓣手術同期行房顫消融手術被證明為安全有效，其中大部分二尖瓣手術的消融路線仍然參照COX maze Ⅳ的路線，再此不加以贅述。但是對于冠狀動脈旁路移植術或主動脈瓣置換術中同期行房顫消融方面，部分外科醫生仍然心存顧慮，但相關研究表明，冠狀動脈旁路移植術或主動脈瓣置換術同期行房顫消融并不會增加圍手術期死亡率或發病率。同時行房顫消融可有效減輕術后房顫負擔，提高無房顫患者的中期生存率[18]。

3.2.1 主動脈瓣置換術 主動脈瓣置換術中，我國學者姜兆磊[19]將手術方式設計為：先行肺靜脈盒式消融，再行上肺靜脈連線中點至主動脈瓣瓣環的消融線，切除左心耳后做左心耳至左上肺靜脈的消融線，最后行相關主動脈瓣手術。該手術也取得了92.9%房顫消除率，并使得房顫手術方式進一步簡化。

3.2.2 冠狀動脈旁路移植術 在CABG手術(冠狀動脈旁路移植術)中，Alexander等[20]采用CABG+mini-maze手術方式，先行肺靜脈的盒式消融，切除左心耳后做左心耳至左上、左下肺靜脈及二尖瓣環消融線，其房顫消除率達到86.2%。Jiang[21]在術中采取與其在主動脈瓣術中的消融路線進行消融治療，術后1年竇性心律復率達84.4%，同樣取得了較好的療效。由于在進行肺靜脈盒式消融的時候需頻繁搬動心臟，這在非體外循環下冠狀動脈旁路移植術中容易導致血流動力學不穩定，處于這方面的顧慮，故在非體外循環下行房顫消融的例數并不多。

3.2.3 先天性心臟病房顫消融 目前對于先天性心臟病尤其是房間隔缺損合并房顫的治療上，主要爭論焦點在于單獨行右房消融還是雙房消融。單獨行右房消融主要是基于：右心系統的疾病其左心房相對受容量及壓力的影響較小，其器質性改變程度較小，由此理論基礎，Im等[22]將單雙房消融手術路線設計為：左心房行左心耳切除后行肺靜脈盒式消融，再行左心耳至左上肺靜脈及右下肺靜脈與二尖瓣環的消融；右房消融時右心耳切除后行右房縱行切口再分別行上下腔靜脈連線消融及右心耳至三尖瓣前瓣、房缺下內側邊緣至冠狀竇再至三尖瓣隔瓣的消融，最后做連接上下腔靜脈消融線與三尖瓣前后瓣交界之間的消融。通過其單、雙房消融的比較，隨訪結果得出術后2年和5年正常竇性心律維持率單獨右房消融組分別為57%和45%，雙房組分別為82%和69%。最后得出的結論為在房間隔缺損合并房顫的患者中，雙房消融能得到較單房消融更好的房顫消除率。

4 微創房顫及雜交手術

4.1 微創房顫消融 隨著醫學微創理念及微創醫學的發展，很多心臟中心都在嘗試對房顫的患者行微創手術治療。尤其當房顫未合并其他器質性心臟病即孤立性房顫，如何最大程度地減少患者手術創傷，并同時保證有效的房顫消除率成了心臟外科醫生追求的目標。其中陣發性房顫的患者因其大部分不合并其他器質性心臟病，微創治療就顯得尤為重要，其中wolf術式(wolf mini maze)[23]是最先報道的房顫微創術式。其首先通過在兩側胸壁各建立兩個10 mm的副操做孔，以及一個約6 cm的主操作孔。然后分別進行兩側肺靜脈的射頻消融隔離，最后切除左心耳。術后3個月隨訪結果示：術后房顫消除率率為91.3%。但由于該手術的病例基數小，另外隨訪時間為術后3個月，隨訪時間也短，91.3%的數據并不能充分證明該術式有著較好的房顫消除率。但這也給外科醫生一個啟示，即微創外科在治療陣發性房顫中有著獨特的優勢。在Wolf mini maze的基礎上，各個心臟中心都在進行探索，試圖找到一種合適的消融術式對持續性房顫與陣發性房顫都有較好的治療效果。

我國梅舉教授的團隊進一步改良了胸腔鏡治療房顫的術式——梅氏微創消融術[24]，即左側全胸腔鏡下微創房顫消融，其手術主要為：左側胸壁第六、七、八肋間分別行25、10、10 mm的主操作孔、副操作孔及腔鏡孔。打開心包后首先行雙側肺靜脈的環形消融，連接左下肺靜脈至右上肺靜脈的環形消融，然后切除左心耳，然后使用消融筆做左心耳至左上肺靜脈的消融線，左下肺靜脈至二尖瓣前瓣環的消融線，最后消融Marshall韌帶以及肺靜脈周圍的心外膜自主神經節。隨訪1年后，仍有89.1%的患者維持竇性心律，取得了較好的手術效果。

4.2 雜交手術 由于內科導管消融對于長程持續性房顫的消除率偏低，同時微創手術在消融某些特殊部位時消融困難(如二尖瓣峽部線及三尖瓣峽部線)，有學者便提出房顫的內外科聯合的雜交手術術式。其優點在于雜交消融結合了手術和導管消融的優點。外科醫生在通過對致心律失常結構如神經節叢、馬歇爾韌帶和左心耳等外科消融后，電生理學家通過對電生理研究和使用導管消融進一步縮小手術消融間隙，提高手術技術和結果[25]。目前雜交手術主要分為一站式雜交手術與分期雜交手術：即心外膜和心內膜同期消融稱為一站式雜交手術，或兩者間隔一段時間，稱為分期雜交手術。一站式雜交手術的優點在于可以在消融過程中驗證外科消融和導管消融線的有效性，從而立即遺漏的消融線并在需要時提供額外的消融路線；分期雜交手術通過一段時間的消融線路穩定期(即水腫的消除以及減少術后心房刺激等)，可以減少房顫消除率的的假陰性率[26]。一項對于導管消融與內外科雜交消融的薈萃分析提示：盡管兩種技術的總體死亡率和發病率都較低，但混合消融的總體成功率較單純導管消融高，同時混合消融術的并發癥發生率略高于導管消融術[27]。但國內外對房顫雜交手術的開展尚處于起步階段，且目前仍尚缺乏多中心聯合的大型臨床隨機對照試驗。但基于雜交手術的理念、多學科協作的模式，其未來將有很大的可操作空間。

5 展望

從迷宮Ⅲ“切與縫”的手術方式開始，房顫的外科治療取得了令人鼓舞的成績，伴隨著各種新式能源的誕生，迷宮Ⅳ手術開始登上歷史舞臺。各種對于單雙級消融的優劣性的探討，以及單雙房消融的爭論，和對各種消融路線的嘗試無不推動著房顫外科治療的進步。未來在微創房顫消融以及房顫雜交消融上的進一步研究，將會使房顫的外科治療推向另一個高度。但同時對心臟外科醫生來講既是挑戰也是機遇，如何采取合適的房顫外科治療策略，將會是心臟外科醫師需為之努力的方向。