復雜主動脈夾層行主動脈腔內修復術中防止覆膜支架誤入假腔的手術經驗

張勇，梁家立，張波

解放軍第960醫院，濟南250031

主動脈夾層是最具災難性的疾病之一。其發病率約為每年1/10萬～2/10萬，男女比例為(2～5)∶1。有報道急性主動脈夾層如果未經治療，48 h內的病死率高達1.4%/h。遠期死亡率可達90%，自然預后極差。主動脈夾層分為Standford A型和B型兩種，TEVAR技術的開展為治療Standford B型主動脈夾層開創了一條微創而有效的治療途徑[1～4]。但是對于主動脈夾層撕裂范圍廣泛，尤其是內膜呈現螺旋形撕裂，而且有多個內膜破口的患者，主動脈覆膜支架遠端有可能落入假腔，從而導致嚴重的并發癥，甚至死亡。我院自2009年1月～2018年12月介入治療這種復雜的B型主動脈夾層36例，采取了一系列方法評估支架放置的位置，有效地防止支架誤入假腔的不良后果，所有患者療效較好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年1月～2018年12月在我院心外科行TEVAR治療的Stanford B型主動脈夾層患者36例，均具有主動脈夾層撕裂范圍廣泛，尤其是內膜呈現螺旋形撕裂，而且有多個內膜破口。男25例、女11例，年齡38～76(56.6±8.6)歲。

1.2 治療方法 術前均經主動脈CT血管造影(CTA)確診。通過CTA了解病變性質，近端錨定區的大小，近端及遠端多個破口位置，遠端真腔的內徑大小，腹腔干、腸系膜上動脈及雙側腎動脈起自真腔或假腔，測量近端病變距左側鎖骨下動脈的距離。通過心臟超聲、頸部血管彩超進一步評估心臟功能及頸動脈和椎動脈供血情況。所有病例中TEVAR聯合雜交術6例(TEVAR聯合頸部分支血管旁路術5例，TEVAR聯合升主動脈到無名動脈、左側頸總動脈、左側鎖骨下動脈旁路術1例)，其余為單純的TEVAR手術。所有手術中，支架遠端放入假腔的3例，由于術前我們采取了有效的措施，在支架遠端加用支架，將支架引入真腔，有效防止了嚴重的并發癥。具體方法如下：①術前仔細閱讀CT，明確真腔走形的部位、形態、從真腔發出的重要分支，同時了解破口的位置、大小。②在術前仔細閱讀CT結合術中造影的基礎上，確保送入支架的加硬導絲在真腔中，而且術中一直保持加硬導絲末端在升主動脈根部直到手術結束，一旦支架進入假腔，可以順著加硬導絲將支架引入真腔，只有最終造影明確顯示支架在真腔后，才能撤出加硬導絲。③一定要兩側股動脈穿刺，確保在雙側股動脈穿刺后導管均位于真腔，通過一側股動脈釋放支架，另一側造影導管位于腹腔動脈幾個重要分支處，在釋放支架前造影明確導管在真腔內，并且了解腹腔幾個重要的分支起源、走行，這對于判斷支架位置非常重要。一側的導管在放支架前要預先放到腹主動脈真腔處不動，一側股動脈釋放支架后，通過另外一側導管行腹主動脈造影，而后在支架處造影，確保支架位于真腔。

2 結果

圍術期無死亡和嚴重并發癥發生，無明顯不適。36例患者出院后均獲得隨訪，隨訪3～70(22±3)個月。所有36例患者復查主動脈CTA顯示支架無移位和內漏，支架段主動脈重塑良好，血管旁路手術患者移植的人工血管通暢，遠端夾層假腔無擴大。

3 討論

TEVAR手術封堵主動脈夾層破口中，準確判斷夾層的真假腔是手術成功的基本條件之一[5～7]。術前須仔細研讀CT結果，明確真腔位置和夾層破口。釋放支架前腹主動脈造影，獲得腹主動脈主要分支血管，包括腹腔干、腸系膜上動脈及雙腎動脈的影像，判斷分支的血供來源于真腔或假腔，并觀察遠端裂口的位置及其大小[7～11]。

本組中，支架遠端放入假腔3例，分析原因，主動脈夾層TEVAR術后支架遠端位于假腔有3種可能：第一是術前誤判真、假腔，覆膜支架誤置入假腔；第二是TEVAR術中覆膜支架完全釋放后，支架遠端刺破內膜片進入假腔；第三是主動脈夾層存在多個再破口，導絲從真腔進入假腔，再由假腔進入真腔，支架近端雖于真腔，但遠端于假腔。正確鑒別上述3種情況需術前CT與術中DSA相結合，術前軸位CT連續性多層面觀察，CT重建多角度觀察[12～15]。

本組中，支架遠端放入假腔3例，我們分析均是第三個原因，患者有多個夾層裂口，呈螺旋形撕裂，從股動脈插入的導絲先進入真腔再經夾層裂口進入假腔，而后再次通過破口進入真腔，最后到升主動脈根部，釋放支架后支架前段在真腔，后段在假腔，因此造成遠端血流不通暢，支架遠端位于假腔，壓癟真腔。

通過這組患者的治療，我們認為排除支架進假腔的危險，關鍵在于：①術前仔細閱讀CT，明確真腔走行的部位、形態、從真腔發出的重要分支，同時了解破口的位置、大小。②術中一直保持加硬導絲末端在升主動脈根部，一旦支架進入假腔，可以順著加硬導絲將支架引入真腔，只有最終造影明確顯示支架在真腔后，才能撤出加硬導絲。③一定要兩側股動脈穿刺，確保在雙側股動脈穿刺后導管均位于真腔，通過一側股動脈釋放支架，另一側造影，這對于判斷支架位置非常重要。一側的導管在放支架前，要預先放到腹主動脈真腔處不動，一側股動脈釋放支架后，通過另外一側導管行腹主動脈造影，而后在支架處造影，確保支架位于真腔。