低顱壓綜合征合并靜脈竇血栓形成1例并文獻復習

張禮萍，盧林

1山東省立醫院西院，濟南250022；2山東省立醫院

低顱壓綜合征(IHS)是一組比較少見的神經系統疾病，它是指在無腰穿或顱腦外傷、脫水、腦膜炎等明確病因的情況下出現的腦脊液外漏，導致腦脊液容量下降，從而引起以體位性頭痛和腦脊液壓力降低為特征的臨床綜合征。IHS典型的臨床表現是患者保持直立位10～15 min后頭痛明顯加重，平躺后頭痛立即緩解[1]，另外還可以表現為頭暈、耳鳴、復視、頸部強直、惡心嘔吐和不同程度的意識障礙，嚴重者危及生命[2]。由于IHS的臨床癥狀復雜多樣，一部分患者發病初期沒有典型的體位性頭痛，容易導致誤診、漏診和延誤治療，從而導致或加重硬膜下血腫、顱內靜脈竇血栓形成(CVST)，或腦組織下垂引起腦疝等并發癥。近年研究表明，對于存在脊髓腦脊液漏的IHS患者，硬膜外自體血腦脊液漏介入修補術是一種有效的治療方案[3]。2019年我們收治了1例IHS合并CVST患者，最初被誤診為CVST繼發高顱壓綜合征，及時更正診斷并最終給予硬膜外自體血腦脊液漏介入修補術治療。現對其診療過程分析如下。

1 臨床資料

1.1 首次發病情況 患者男，31歲，2019年1月18日因“頭痛9 d”來我院就診。9 d前患者晨起后無明顯誘因出現頭痛，以雙側顳部及后枕部為主，伴有頸部僵硬和疼痛感，站立時頭痛無明顯加重，服用止痛藥后可稍緩解。隨后患者每日晨起后均出現頭痛，服用止痛藥、臥床休息后緩解。患者曾在多家醫院就診，給予甘露醇等治療，頭痛未緩解，故來我院。于門診行顱腦MRI檢查，示雙側額頂葉皮層下異常信號，有靜脈性梗死可能；上矢狀竇、竇匯及雙側橫竇、左側乙狀竇異常信號，有靜脈竇血栓可能。為進一步診治，以“CVST?”收住入院。

既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認感冒、發熱、外傷等前驅病史，否認肝炎、結核等傳染病病史，無吸煙飲酒史。家族史：否認家族中有類似疾病患者。體格檢查：T 37.1 ℃，P 94次/min，R 19次/min，BP 132/87 mmHg。心、肺、腹體格檢查未見異常。神經系統查體：神智清楚，情緒穩定，言語清晰、流利，眼球活動靈活，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，余顱神經查體無異常。四肢肌力5級，肌張力正常。雙側腱反射正常，病理征未引出，深、淺感覺查體無異常，雙側指鼻試驗及跟膝脛試驗無異常。頸軟，無抵抗，克氏征、布氏征均陰性。入院后查凝血指標D-二聚體1.38 mg/L(正常參考值0～0.5 mg/L)；肝腎功能、電解質、風濕免疫相關指標、結核抗體、甲狀腺功能、乙肝、梅毒、HIV抗體等無異常。入院前1 d，門診顱腦MRI檢查結果顯示雙側額頂葉皮層下異常信號，靜脈性梗死可能；上矢狀竇、竇匯及雙側橫竇、左側乙狀竇異常信號，靜脈竇血栓可能。符合上矢狀竇、竇匯及左側橫竇、乙狀竇靜脈血栓形成表現，診斷為“CVST;高顱壓性頭痛?”。門診以“CVST;高顱壓性頭痛?”收住病房，入院當天給予20%甘露醇、依諾肝素、銀杏達莫注射液治療。

入院第2天，患者自訴頭痛較前稍加重，詳細詢問病史得知，患者發病初期站位10～20 min后頭痛出現或加重，平躺后可明顯緩解。發病3 d后頭痛呈持續性，頭痛程度與體位無關。因此考慮低顱壓繼發的CVST，立即行腰椎穿刺檢查(檢查前8 h內未使用甘露醇)，腦脊液呈均勻微黃色透明液體，初壓47 mmH2O，壓腹后壓力升至65 mmH2O。收集腦脊液6 mL送檢，終壓39 mmH2O。腦脊液常規：有核細胞數21×106/L，單核細胞數18×106/L，多核細胞數3×106/L，潘氏試驗弱陽性，腺苷脫氨酶0.5 U/L，葡萄糖3.83 mmol/L，氯127 mmol/L，蛋白1.5 g/L。腦脊液墨汁染色+莢膜抗原、脫落細胞學、HSV-1、HSV-2、巨細胞病毒DNA定量均無異常。修正診斷：IHS繼發CVST。調整醫囑：停用甘露醇，給予大量生理鹽水(3 000～4 000 mL/d)靜脈補液，繼續依諾肝素鈣注射液抗凝治療。入院第5天，患者頭痛及后頸部不適感較前減輕，依諾肝素鈣注射液改為利伐沙班繼續抗凝治療。腰骶髓MR造影檢查未發現腦脊液漏口。第10天患者僅站立時有輕微頭脹感，頭痛明顯緩解出院。出院醫囑：患者仍有再發低顱壓頭痛可能，建議及時就診。利伐沙班繼續抗凝治療，定期復查。

出院2周后電話隨訪，患者規律服用利伐沙班，未再出現頭痛。出院2個月后(2019年3月26日)復查顱腦MR平掃+顱腦MRV。顱腦MR顯示原雙側顳葉皮層下異常信號消失，腦室系統未見明顯異常擴張及變形，額顳部硬膜下見弧形長T2信號影，T2-Flair呈高信號，厚度約0.6 cm，鄰近腦回略受壓，腦中線結構居中。顱腦MRV顯示，與治療前比較，上矢狀竇近竇匯處及竇匯流空信號恢復，額頂部流空信號不明顯，呈長T2改變。左側橫竇、乙狀竇局部流空信號欠連續，直竇及右側橫竇、乙狀竇血流信號連續，信號尚均勻，未見明顯充盈缺損。檢查結論：靜脈竇血栓治療后腦內異常信號消失，部分矢狀竇流空信號恢復，符合額顳部硬膜下積液表現。

1.2 第2次發病情況 2019年7月26日患者再次出現體位性頭痛，表現為立位時頭痛加重，臥位時頭痛明顯減輕，伴惡心、嘔吐，立即來我院就診，結合患者首次就診經過及此次發病的體位性頭痛特點，門診以“IHS、CVST”收住院。

體格檢查：T 36.2 ℃，P 88次/min，R 20次/min，BP 124/63 mmHg。神志清晰，精神可，言語清晰流利。雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，眼球活動正常，無眼震，余顱神經查體無異常。四肢肌力5級，肌張力正常。雙側腱反射正常，雙側病理征陰性。雙側指鼻試驗、跟膝脛試驗穩準。頸強直陽性，頦胸4橫指，克氏征、布氏征均陰性。

入院后給予大量補液、止痛、靜脈營養等對癥支持治療，囑患者絕對臥床。入院后完善脊髓腦脊液水成像未見明確脊髓腦脊液外漏征象，經過數天的大量靜脈補液治療后,患者頭痛較前明顯緩解。排除禁忌證后，2019年8月14日行腰椎穿刺檢查，腦脊液壓力75 mmH2O。腦脊液常規：透明，白細胞2.0×106/L；腦脊液生化：潘氏試驗弱陽性，蛋白0.65 g/L。次日完善雙能量CT脊髓造影檢查，顯示L2/3、L4/5右側水平椎間孔可見對比劑沿神經根向外走行，鄰近軟組織內對比劑彌散。2019年8月19日行硬膜外自體血腦脊液漏介入修補術，手術順利，安返病房。術后4 h患者出現明顯頭痛，疼痛評分4分，枕后部為主，伴嘔吐胃內容物，呈噴射性。查體：雙側瞳孔對光反射靈敏，頸強直，頜下4指，眼底檢查無視乳頭水腫。請神經外科會診，考慮硬膜外自體血腦脊液漏介入修補術后顱內高壓表現，給予甘露醇降顱壓，床頭稍搖高(低于30°)，病情有所好轉。1周后患者頭痛消失出院。出院2個月后電話隨訪，患者未再出現體位性頭痛及惡心、嘔吐癥狀。

2 討論

IHS是一組原因不明、以體位性頭痛和腦脊液壓力降低為主要癥狀，成人側臥位顱內壓低于60 mmH2O的臨床少見綜合征。IHS的年發病率約為5/100 000[4]。Schievink等[5]報道，IHS患者CVST的發生率僅為2.1%。其發病率雖然很低，但若得不到及時正確的診治，除了引起CVST外，還容易出現其他并發癥，如硬膜下血腫和蛛網膜下腔出血，最終導致嚴重的神經功能障礙。本例患者出現了硬膜下血腫和CVST，屬于IHS中比較嚴重的病例。總結該病例的診療經過，患者來我院就診時已發病9 d，病史中已有低顱壓頭痛的臨床表現，但接診醫師局限于磁共振CVST的診斷，而忽略了低顱壓癥狀；盡管患者住院后很快更正診斷并給予相應的治療，病情得到緩解，但首次住院時沒有盡可能采用多種手段(如雙能量CT脊髓造影)來查找病因，導致未及時發現明確病因。

關于IHS如何導致CVST的具體機制目前尚不清楚，可能與機體的代償機制有關，包括以下幾個方面：①顱腔是一個封閉的結構，腦脊液容量減少會引起靜脈結構的擴張，導致靜脈系統血流速度減慢，促進靜脈內血栓形成；②腦脊液容量減少可引起腦組織下垂，而腦組織下垂會導致靜脈受到牽拉，損傷靜脈內膜，促進靜脈血栓形成；③由于腦脊液容量減少，腦脊液被重吸收到靜脈系統的容量隨之減少，引起靜脈系統內血液黏稠度增加，促進靜脈系統血栓形成。

IHS患者腦脊液常規及生化檢查的改變一般無特異性，部分患者腦脊液紅細胞數和蛋白含量可有不同程度增高，甚至出現血性腦脊液。楊杰等[6]對18例IHS患者的臨床特點、腦脊液和影像學特點進行分析，發現腦脊液白細胞數增高者占16.7%，紅細胞數增高者占27.8%，蛋白增高者占33.3%，這可能是因為顱內壓低于靜脈壓，硬腦膜靜脈明顯擴張，引起腦膜充血、水腫，毛細血管通透性及脆性增高，甚至被撕裂，使得紅細胞、白細胞和血漿蛋白外滲所致。本例患者首次就診期間腦脊液檢查顯示白細胞數及蛋白水平均偏高。

CT脊髓造影即鞘內注射甲泛醣胺后行CT掃描，能夠準確顯示IHS患者的腦脊液漏點[7～9]，對于靶向硬膜外自體血腦脊液漏介入修補術及外科手術修補有重要指導意義。雙能量CT使用2個X線源可同時進行2組不同的能量數據采集，根據特定組織顯示出的特殊衰減特性來準確區分組織類型。雙能量CT脊髓造影在診斷自發性脊髓腦脊液漏方面的作用逐漸被臨床認可。本例患者在第2次住院期間首先完善了脊髓腦脊液水成像，但是通過該檢查未見明確脊髓腦脊液外漏征象。隨后又完善了雙能量CT脊髓造影檢查，結果提示L2/3、L4/5右側水平椎間孔可見對比劑沿神經根向外走行，并見相鄰近軟組織內對比劑彌散。這證明雙能量CT脊髓造影檢查對IHS患者腦脊液漏點的檢出率非常高，明顯優于脊髓腦脊液水成像檢查。

硬膜外腦脊液漏介入修補術是目前治療自發性低顱壓最有效的方法，其作用機制包括早期效應和后續效應兩部分[10]：早期效應通過直接硬膜外注射，自體血壓迫硬脊膜，起到增加腦脊液壓力的效果，早期效應的有效性出現在修補術治療的即時，作用可持續數小時；后續效應主要通過自體血產生機化血凝塊，直接封閉漏點阻止腦脊液漏出，以及限制硬膜外腦脊液流動和減少吸收等效應起作用，后續效應通常在治療后1～2 d起效[11]。國外研究顯示，硬膜外自體血腦脊液漏介入修補術是IHS的有效治療手段，但國內目前針對IHS多以保守治療為主，硬膜外自體血腦脊液漏介入修補術治療的報道較少[12]。本例患者首次就診時選擇了保守治療，而且保守治療后頭痛明顯緩解，半年后再次復發時才選擇了硬膜外自體血腦脊液漏介入修補術治療，獲得臨床緩解，隨訪至今癥狀無再發。

總之，早期識別IHS有助于更早地采取相應的治療措施，預防并發癥的出現，提高患者生活質量。另外，對于IHS要盡可能運用多種檢查手段來查找病因，為有硬膜外自體血腦脊液漏介入修補術適應證的患者進行治療，以改善患者病情。