剖宮產瘢痕妊娠超聲量化評分系統臨床應用的回顧性驗證

譚廷廷，孫秋蕾，羅莉，陳竺，熊希，項錦紅，顏蘋，高春燕，陳正瓊

陸軍軍醫大學第二附屬醫院(第三軍醫大學),重慶400037

剖宮產瘢痕妊娠是指妊娠囊植入在前次剖宮產瘢痕處的異常妊娠[1]。近年剖宮產瘢痕妊娠發生率不斷增加，高達1/1 800[2，3]。剖宮產瘢痕妊娠的孕囊不同程度植入子宮肌層，若繼續妊娠常造成嚴重的并發癥，如孕期嚴重出血、孕中晚期胎盤植入、子宮破裂等[4]。另外，剖宮產術后形成的瘢痕缺陷嚴重程度不同，孕囊可以著床在缺陷的不同部位，植入肌層的深淺也有所不同，這些都導致剖宮產瘢痕妊娠嚴重程度不同。臨床上，應根據不同病情制定個體化治療方案以取得更滿意的治療效果；但是，目前尚無評估剖宮產瘢痕妊娠病情嚴重程度的統一標準。本團隊前期研究中，綜合影響剖宮產瘢痕妊娠嚴重性的各種因素，建立了評估剖宮產瘢痕妊娠嚴重程度的超聲量化評分系統[5]。該評分系統納入了影響剖宮產瘢痕妊娠嚴重程度的6個影響因素：孕囊大小、孕囊周圍血流、胎心出現、剩余肌層厚度、孕囊生長方向、剖宮產次數。進而根據6個因素在總體風險中所占比重不同進行賦值，得到一個總體評分。不同評分的剖宮產瘢痕妊娠可采用不同的治療方式，低危者僅清宮即可痊愈，中危者清宮后需采用UAE/子宮動脈栓塞化療(UACE)治療，高危者需進一步采用外科手術治療，如腹腔鏡病灶切除。評分系統的使用在一定程度上避免了治療不足和過度診療。本研究中，我們采用超聲量化評分系統對372例UACE聯合清宮術治療的剖宮產瘢痕妊娠患者進行量化評分,并比較了不同評分患者的臨床、超聲特點及預后情況,同時進行了預測治療方式和實際治療方式的一致性Kappa檢驗,以此回顧性驗證該評分系統對CSP病情嚴重程度和預后的評估效能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月～2016年5月于陸軍軍醫大學第二附屬醫院診斷為剖宮產瘢痕妊娠并接受UACE聯合清宮治療的患者372例，年齡(32.0～5.0)歲，孕次(4.7～1.7)次，產次(1.3～0.5)次，剖宮產次數(1.3～0.5)次。278例UACE聯合清宮術后無混合性包塊形成，其中277例術后恢復正常，1例出院后因陰道出血再次入院行UACE治療；94例術后形成混合性包塊，其中79例經口服米非司酮后包塊消失，15例因包塊持續存在或增大再次入院二次治療(7例再次UACE治療，8例腹腔鏡治療)。納入標準：滿足剖宮產瘢痕妊娠超聲診斷標準[14]并經UACE聯合清宮治療的患者。排除標準：外院治療失敗轉診入院及選擇其他方式治療的患者。本研究的數據使用經陸軍軍醫大學第二附屬醫院倫理委員會審批同意(倫理審查編號：2016-研第042-01)?；颊呓洺浞种橥獠⒑炞趾蠼邮苤委煛２捎帽緢F隊前期研究中建立的超聲量化評分系統[5]將納入的372例患者依據評分高低分為3組:低危組208例(0～4分)，中危組138例(5～7分)，高危組26例(8～10分)。

1.2 剖宮產瘢痕妊娠超聲量化評分系統臨床應用的回顧性驗證方法 收集入選者的基本信息：姓名、年齡、孕產次等，超聲資料：孕齡、孕囊最大直徑、子宮下段剩余肌層厚度等，術中術后情況：術中出血、術后月經、hCG恢復正常用時等。比較不同評分剖宮產瘢痕妊娠患者臨床和超聲特點及預后情況,并與實際患者的預后及治療方式進行比較，以此驗證超聲量化評分系統的有效性。

1.3 統計學分析 采用SPSS20.0統計軟件。計量資料以M(Q1,Q3)表示，比較采用非參數檢驗，三組間比較使用Kruskal-Wallis檢驗、進一步兩兩比較采用Mann-WhitneyU檢驗;計數資料采用頻次(%)表示,比較使用χ2檢驗；評分大于4分的患者實際治療方式和預測治療方式的一致性評估采用Kappa檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同評分剖宮產瘢痕妊娠患者臨床、超聲特點及預后比較 低危組、中危組、高危組孕齡分別為46(41,48)、50(45,58)、52(47,61)d，其中孕齡大于64 d患者在三組中所占比例分別為4.8%、8.0%、15.54%。低危組、中危組、高危組術中出血在51～200 mL的患者所占比例分別為1.0%、1.5%、15.4%，出血大于200 mL患者的比例分別為0、0.7%、7.7%。低危組術后9.1%的患者形成包塊，中危組術后38.4%的患者形成包塊，高危組84.6%形成包塊。低、中、高危三組患者術后形成包塊大小分別為21(17,28)、28(19,37)、39(24,51)mm；包塊消失時間分別為38(30,50)、41(30,51)、50(39,60)d；hCG恢復時間分別為28(26,30)、25(23,32)、35(28,45)d；月經恢復時間分別為50(40,60)、50(40,60)、60(50,70)d。低危組、中危組、高危組中有計劃妊娠患者最終成功妊娠所占比例分別為78.3%、87.5%、40.0%。三組中兩兩比較,孕齡、術中出血、包塊形成與否、形成包塊大小、包塊消失時間、術后hCG恢復正常時間、月經恢復時間、術后是否成功妊娠比較，P均<0.05。

2.2 超聲量化評分系統對剖宮產瘢痕妊娠預后的預測效能 評分大于4分者共164例，其中中危組138例，高危組26例。164例患者實際治療情況是所有患者采用UACE聯合清宮治療后，151例患者痊愈，13例患者需再次入院治療(外科手術或再次UACE)。在中危組138例患者中，136例患者預測治療方式與實際治療方式相同，2例需二次治療，預測準確率為98.5%(136/138)；高危組26例患者中，15例經UACE治療后好轉，11例與預測治療方式相同，預測的準確率為42.3%(11/26)。實際治療方式和預測治療方式的一致性一般，相依系數0.484，Kappa值為0.513。評分系統對分值在5～7分之間的剖宮產瘢痕妊娠患者治療方式的預測效能相對較好。評分≤4分者占總人數的55.9%(208/372),208例患者全部接受UACE聯合清宮治療，其中術中出血大于50 mL的患者2例(2/208)，僅3例(1.4%)因術后包塊持續增大再次入院治療。

3 討論

剖宮產瘢痕妊娠有多種治療方式，但目前國內外尚無統一治療標準[6]。UACE聯合清宮術目前被廣泛應用于剖宮產瘢痕妊娠的治療[7～9]。但是，這種治療存在影響卵巢功能和遠期生育能力的風險[10，11]。研究報道，對剖宮產瘢痕妊娠均采用UACE聯合清宮治療可能存在過度治療[12，13]。在本回顧性分析中，所有納入患者全部保留子宮。手術過程中患者出血較少，治療過程相對安全，支持文獻報道[7～9]。多數文獻[3,8,14,15]報道均未詳細評估每個患者的風險值而全部實行UACE/UAE。事實上，評分≤4分的低危組可直接清宮達到出血少而完全清除妊娠物的治療目的[5]。本研究使用超聲量化評分系統對入選者進行統一評分后發現，評分≤4分患者在剖宮產瘢痕妊娠患者人群中占比大(占所有病例的55.9%)，采用UACE聯合清宮治療效果雖然好，但是否有必要采用該治療方案值得探討。

陰道彩超是診斷剖宮產瘢痕妊娠首選檢查方法。超聲診斷剖宮產瘢痕妊娠有明確的診斷標準，但對嚴重程度并無區分；國內有專家共識推薦對剖宮產瘢痕妊娠采用不同的治療方式，但也只基于妊娠囊的生長方向、子宮前壁妊娠囊、膀胱間子宮肌層的厚度等3個指標。事實上，剖宮產瘢痕妊娠的治療結局受多種因素影響，如剖宮產瘢痕本身缺陷的程度，孕囊在瘢痕處植入的深度、生長方向、血供等，臨床處理中單純以分型、孕齡等表示剖宮產瘢痕妊娠嚴重程度具有局限性[16]。若能聯合多個關鍵指標，對指標進行分級并量化，建立操作性更強的評估體系將更有利于個體化治療策略的制定。

有研究[13, 17]通過回顧性分析獲得了預估剖宮產瘢痕妊娠治療過程中出血風險的多個因素。本中心通過回顧性分析找出了真正對診斷和預后有顯著影響的5個因素[18]，進而在前瞻性研究中根據每個影響因素在整體風險中的權重進行分級賦值，建立了較為科學的剖宮產瘢痕妊娠超聲量化評分系統[5]。本研究中，對所有患者進行超聲量化評分后依據評分分組比較時，與剖宮產瘢痕妊娠術中、術后恢復情況相關的8個指標差異有統計學意義，評分高的剖宮產瘢痕妊娠患者病情重、預后差，評分低的剖宮產瘢痕妊娠患者預后好。說明超聲量化評分系統能夠合理評估剖宮產瘢痕妊娠病情的嚴重程度并預測剖宮產瘢痕妊娠術后預后情況。同時，通過比較預測治療方式與實際治療方式的一致性發現，超聲量化評分系統對中危組患者的治療方式有較好的預測能力。超聲量化評分系統的進一步完善并應用，將能夠在一定程度上實現剖宮產瘢痕妊娠的個體化治療和分級治療，根據不同評分選擇對應的治療方案，避免了治療不足或者過度診療；將評分高、危險程度大的剖宮產瘢痕妊娠患者及時轉診到有相應醫療條件的醫療單位進行治療，保障了患者的生命安全和生殖健康。

總之，超聲量化評分系統能夠合理評估剖宮產瘢痕妊娠的嚴重程度，并能預測患者預后，對評分為5～7分的剖宮產瘢痕妊娠治療方式的預測效能相對較好。但本研究存在一些局限性，如單中心研究，受計劃生育政策及隨訪時間的影響，對再次妊娠情況的評估可能存在偏差，超聲量化評分系統建立時間較短，需多中心大樣本前瞻性研究檢驗其合理性及普適性。