脊髓型頸椎病患者全椎板減壓側塊螺釘固定術后頸椎曲度變化及其對臨床療效的影響

江仲超，袁宇飛，田金輝，李曉東，苗潔

邯鄲市中心醫院，河北邯鄲056001

脊髓型頸椎病(CSM)是臨床常見的一種退行性疾病，占頸椎病總發生率的10%～15%，主要表現為四肢麻木無力、行走困難、持物不穩、腱反射亢進，嚴重者可出現二便功能障礙[1]。脊髓減壓術是治療CSM的有效方法，對脊髓壓迫≥3個節段的CSM主要采用后路減壓手術，常用的術式有單開門椎管擴大成形鈦板固定術[2]、全椎板減壓側塊螺釘固定術[3～6]等。與微型鈦板相比，側塊螺釘對頸椎曲度的矯正效果更好，尤其對伴有頸椎曲度不良的患者，能較好地恢復頸椎序列[4]。有學者[5，6]發現，采用側塊螺釘固定雖然可以增加頸椎的穩定性，但長節段的整體固定會導致頸椎運動節段丟失，術后患者頸部僵硬及屈伸活動受限。李鵬飛等[6]發現，無論是采用單開門鈦板固定還是全椎板側塊螺釘固定，術后頸椎曲度都會有不同程度的丟失。脊髓是在“弓弦原理”的作用下向后漂移的，而術后頸椎曲度的改變是否會對脊髓漂移距離、神經功能恢復情況、軸性癥狀的發生、C5麻痹的發生產生影響目前少見報道。本研究將接受全椎板減壓側塊螺釘固定術的CSM患者按照術后頸椎曲度大小進行分組，進而觀察兩組上述相關指標是否存在差異，從而明確CSM術后頸椎曲度的改變是否影響手術效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年1月～2018年6月在邯鄲市中心醫院行全椎板減壓側塊螺釘固定術的CSM患者76例，男37例、女39例,年齡(57.0±13.1)歲。納入標準：①經癥狀、體征及影像學資料診斷為CSM；②頸椎曲度正常，且脊髓受壓節段≥3節；③隨訪時間>12個月，且手術前后影像學資料完整；④患者心肺腦功能尚可，能夠耐受手術治療。

1.2 術后頸椎曲度的測量及分組 根據Bordon法[7]測量患者術后頸椎曲度，根據頸椎曲度值將患者分為A組(0<頸曲值<7 mm)41例(53.9%)，B組(7 mm≤頸曲值≤17 mm)35例。

1.3 全椎板減壓側塊螺釘固定術后療效評價 ① C5水平脊髓后移距離：術后1周行頸椎正側位X片、CT及MRI檢查。采用高分辨率1.5T MR(Philips, Intera Achieva)掃描頸椎，在正中矢狀位上測量C5水平脊髓后移距離：即術后頸5椎體后上緣與硬膜囊前緣的長度-術前兩者的長度[8]。②CT橫斷面圖像上每個減壓節段椎板寬度：平均椎板切除寬度=(b1 + b2 + b3 +……bn)/n。b為單個減壓節段椎板寬度。③神經功能恢復率：采用日本矯形外科協會(JOA)脊髓功能評分表(17分法)進行神經功能狀態的評估[4～6]；神經功能恢復率=(術后JOA評分-術前JOA評分)/(17-術前JOA評分)×100%。

采用定期門診復查及電話隨訪的方式對患者進行隨訪，隨訪時間>12個月，觀察并記錄神經功能恢復、頸椎曲度大小、軸性癥狀的嚴重程度、C5神經麻痹的發生情況。軸性癥狀評價：根據曾巖等[9]制定的標準評價。依據頸肩部疼痛嚴重程度及對生活的影響將軸性癥狀分為優、良、可、差。C5神經麻痹評價：術后無明顯原因的三角肌和(或)肱二頭肌麻痹，主要表現為輕度的肌無力，部分患者可出現C5支配的皮節區頑固性疼痛或感覺障礙[8]。

2 結果

2.1 兩組性別、年齡、病程、固定節段、頸曲值比較 A組男18例、女23例，年齡(56.8±13.4)歲，病程(12.9±3.4)個月，固定節段：C3～722例、C3～613例、C4～76例，頸曲值(5.3±1.6)mm；B組男19例、女16例，年齡(57.3±12.8)歲，病程(13.5±3.8)個月，固定節段：C3～717例、C3～611例、C4～77例，頸曲值(11.7±4.3)mm。兩組性別、年齡、病程、固定節段等比較差異無統計學意義(P均>0.05)。兩組頸曲值比較，P<0.01。

2.2 兩組臨床療效比較 A組椎板切除寬度為(19.9±1.5)mm，B組為(20.6±1.7)mm，兩組比較，P>0.05；A組脊髓后移距離為(1.8±0.4)mm，B組為(2.7±0.6)mm，兩組比較，t=7.792，P<0.01。

A組JOA評分由術前的(7.5±1.3)分增加到術后3個月時的(12.3±2.5)分及末次隨訪時的(13.5±3.0)分；B組由術前的(7.7±1.2)分增加到術后3個月時的(12.6±2.7)分及末次隨訪時的(13.7±3.3)分，兩組術后JOA評分均較術前升高(P均<0.05)；但不同時間點組間比較，P均>0.05。A組神經功能恢復率為63.2%±12.8%、B組為64.5%±13.7%，兩組比較，P>0.05。

2.3 兩組術后并發癥發生率比較 術后1個月時，A組軸性癥狀嚴重程度為優、良、可、差分別為15、13、7、6例，B組分別為21、10、3、1例，兩組比較，Z=-2.384，P=0.017。術后1個月時，A組發生C5神經麻痹4例(9.7%)，B組3例(8.5%)，兩組比較，χ2=0.011，P=0.918。

3 討論

頸椎后路減壓手術臨床應用較多，通過后方椎板的掀開或切除來緩解脊髓壓迫，尤其對于多節段的脊髓受壓、減壓效果確切[2～6,8]。有文獻[6]報道，單純行全椎板切除的患者在術后的隨訪中最易出現頸椎曲度丟失或后凸畸形，接受頸后路內固定植入的患者其頸椎曲度亦有不同程度的丟失[6,10]。從解剖學及生物力學上，無論是單開門椎管成形術還是全椎板切除術均不同程度破壞棘突、椎板及韌帶復合體等結構，使得頸后肌群的有效附著點丟失、肌肉的張力帶作用減弱，不能維持原有的頸椎曲度而出現曲度丟失或變直[10，11]。用于測量頸椎曲度的方法有多種，如頸椎曲度指數法、Borden測量法、椎體質心測量法、C2-7 Cobb角測量法和Harrison測量法等，在這些測量方法中，以Borden測量方法的可信度最高[7]。根據Borden測量方法，正常頸椎曲度為7 mm≤頸曲值≤17 mm，<7 mm為頸椎曲度變直，>17 mm為頸椎曲度變大。良好的生理曲度可以使頸椎更富有彈性，活動時可以減輕振蕩及緩沖應力，起到保護頸髓的作用[12]。

本研究結果顯示，全椎板減壓側塊螺釘固定術后頸椎曲度變小的CSM患者占納入患者總數的53.9%(41/76)。術后一半患者會出現頸椎曲度異常的原因如下：①術中體位擺放不佳：俯臥位下軀干的位置高于頭部，螺帽鎖緊時不及時抬高頭部并調整頸椎曲度，術后會出現頸椎曲度偏小。②術中鈦棒的預彎曲度：術前頸椎曲度不良的患者可以通過增加鈦棒弧度來糾正曲度不良[4]，若鈦棒預彎曲度過小亦會影響到正常曲度的維持。③頸后肌群有效附著點的丟失及肌肉張力作用減弱：這也是誘發術后頸椎生理曲度減小的一個關鍵因素[10，11]。

術后頸椎曲度的改變是否會影響到患者的術后療效呢？本研究結果顯示，兩組椎板切除寬度基本相同，但術后脊髓后移距離卻存在明顯差異，臨床隨訪過程中兩組JOA評分均有明顯升高，與術前比較有顯著差異，但兩組間比較并無統計學差異。因此，神經功能的恢復效果主要與脊髓減壓是否充分有關，術后頸椎曲度的大小并未影響到神經功能恢復的效果。有研究[13]報道，不同頸椎節段的脊髓橫徑存在顯著差異，其中C5節段的脊髓橫徑最大，平均值為13 mm。因此在椎板切除時，其減壓寬度只要要超過相應節段脊髓的橫徑即可。國外學者Klement等[14]將椎板切除平均除寬度控制在23.1 mm，而劉炳智等[8]則將椎板切除寬度進一步縮小到16.8 mm，術后亦獲得顯著的神經功能恢復。筆者認為，椎板切除后椎管的有效空間得到釋放，硬膜囊在膨脹的同時亦會在張力作用下向后漂移，其漂移的距離是不同頸椎曲度所形成的張應力的一種影像學表現，而非脊髓是否充分減壓的佐證。在本研究中，椎板切除寬度均超過19 mm，已超過脊髓橫徑，術后頸椎曲度只能影響到脊髓后移的距離，不會對患者神經功能的恢復產生影響。

軸性癥狀和C5神經麻痹形成的具體機制目前仍不清楚。文獻報道肌肉起止點及關節囊的破壞、頸后肌群萎縮、頸椎曲度改變及節段失穩與軸性癥狀的發生有關[2～6,9～12]；而C5神經麻痹與神經根的缺血缺氧、節段性脊髓障礙、栓塞效應等多機制有關[8,14，15]。本研究中，A組術后軸性癥狀的嚴重程度明顯高于B組，說明頸椎曲度丟失是導致軸性癥狀加重的又一因素。此外，A組有4例患者發生C5神經麻痹，B組有3例，兩組神經根麻痹發生率比較無統計學差異。Radcliff等[15]發現，發生C5神經麻痹的患者其脊髓漂移距離明顯增大，在C5水平已達到5.1 mm。劉炳智等[8]采用限制性椎板切除聯合神經根管減壓的方法來預防C5神經麻痹，術后隨訪效果顯著。本研究中，兩組脊髓后移的距離分別為(1.8±0.4)mm、(2.7±0.6)mm，遠低于Klement等[14]報道中的5.1 mm的漂移距離，且C5神經麻痹的發生率無統計學差異。

綜上所述，CSM患者全椎板減壓側塊螺釘固定術后有半數出現頸椎曲度變小，頸椎曲度越小脊髓后移距離越短；頸椎曲度的變小與軸性癥狀的嚴重程度相關，而與神經功能的恢復及C5神經麻痹無明顯關聯。由于本研究所納入的樣本數較少，隨訪時間偏短，所得結論仍需大樣本、多中心的隨機對照研究加以證實。