開放手術治療Bricker術后輸尿管腸吻合口狹窄(附4例報告)

陳彪，宋志強，王文佳，王帥軍1，，李強，吳建臣，李學松，李勝文

1清華大學臨床醫學院，北京 100084；2清華大學第一附屬醫院；3北京大學第一醫院

根治性膀胱切除和尿流改道是治療肌層浸潤性膀胱癌與高危非肌層浸潤性膀胱癌的金標準。Bricker手術(回腸膀胱術)仍是目前應用最多的尿流改道術式。輸尿管回腸吻合口狹窄是Bricker術后常見的并發癥，文獻報道其發生率為1.4%～15.0%[1]。輸尿管腸吻合口狹窄可導致尿液引流不暢，進而導致患側腎積水，長期存在可使腎功能嚴重受損。因此，Bricker術后一旦發現輸尿管腸吻合口狹窄，應積極處理。目前，國內主要應用腔內技術處理該并發癥，但其成功率偏低，常需反復手術，造成患者生活質量明顯降低。2018年6～10月，我們采用開放手術治療Bricker術后輸尿管腸吻合口狹窄患者4例，取得良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 Bricker術后輸尿管腸吻合口狹窄患者4例，男2例，女2例；年齡59～63歲，中位年齡62歲。其中肌層浸潤性膀胱癌2例，高危非肌層浸潤性膀胱癌1例，低危非肌層浸潤性膀胱癌1例。雙側吻合口狹窄3例，右側吻合口狹窄1例；狹窄長度2～6 cm。Bricker吻合3例，Wallace吻合1例。嘗試球囊擴張后留置輸尿管支架管3例，其中2例因反復發熱及更換輸尿管支架管失敗等原因改為腎造瘺，1例因留置雙側輸尿管支架管后腰痛拔除；血尿患者經尿液FISH檢查后考慮腫瘤復發導致的狹窄1例。經過反復更換留置輸尿管支架管及腎造瘺的患者無明顯積水2例，中度以上積水2例。術前肌酐正常1例，術前肌酐高于正常值上限1例，肌酐均高于正常值上限2例。左側分腎功為11 mL/min 1例，12 mL/min 1例，>30 mL/min 2例。手術適應證：①術前評估狹窄>1 cm，且腎功能受損者；②身體條件允許，評估后可耐受開放手術者；③輕度腎積水在隨訪過程中積水加重或出現臨床癥狀者；④中度以上的腎積水者；⑤狹窄段較短，球囊擴張不能維持治療效果者；⑥經過留置支架管或腎造瘺處理的患者強烈要求拔管以提高生活質量，并能接受開放手術失敗后繼續置管或腎造瘺的患者。禁忌證：①患者不能耐受開放手術；②患者不愿意接受該開放術式；③狹窄段≤1 cm可選擇球囊擴張手術。

1.2 開放手術方法 患者全麻后取平臥位，臀部墊高，膀胱內留置導尿管。取下腹正中切口長約15 cm，切開皮膚、皮下組織至腹直肌前鞘，打開前鞘，于中線處將腹直肌鈍性分離，剪開腹膜進入腹腔。沿回腸造瘺口置入肛管1根，在其指引下找到回腸通道腸段，鈍銳結合仔細分離腹腔內粘連，游離出回腸通道，于其近端見輸尿管回腸吻合口，與周圍組織粘連嚴重，仔細分離粘連組織。于吻合口切開回腸前壁，在輸尿管支架管引導下找到雙側輸尿管開口，剪開輸尿管末端，切除輸尿管回腸吻合口狹窄段，狹窄側留置F7單J管1根，雙側輸尿管遠端用3-0可吸收線做Wallace側-側吻合。3-0可吸收線將合并的輸尿管管腔末端與回腸通道近端做端-端吻合。腹腔內留置引流管1根，逐層關腹。1例術前拔除雙側輸尿管支架管，確定輸尿管末端的位置困難，切開回腸通道末端，從腸管內直視下尋找輸尿管開口；左側輸尿管由左髂總動脈后穿過，輸尿管難以游離延長，為保護輸尿管血供，游離右側輸尿管及回腸末端，向左側輸尿管末端牽引，行Wallace端端吻合；1例術中通過輸尿管支架管確認輸尿管末端位置，完整切除狹窄段后行Wallace端端吻合；1例術前造瘺管造影顯示左側吻合口狹窄不明顯，術中切除右側吻合口狹窄段后行輸尿管腸Nesbit端側吻合；1例血尿患者術中充分切除狹窄段輸尿管后，在充分保護的情況下觀察仍有暗紅色尿液自左側輸尿管斷端流出，結合術前左側分腎功能接近失功，術中切除吻合口狹窄段、左腎及左輸尿管全長后，行右側輸尿管回腸Nesbit端端吻合。

1.3 觀察方法 對所有患者出院后均行門診或住院隨訪，隨訪時間從本次修復手術開始計算，手術后1個月拔除輸尿管支架管，術后每3個月復查1次腎功、泌尿系B超或CT，共計2 a，以后每半年復查一次腎功及泌尿系B超，若出現癥狀亦需檢查。記錄并發癥發生情況、患者術后腎積水及肌酐變化情況等。治療成功的標準為術后可順利拔除輸尿管支架管或腎造瘺管，癥狀消失，腎積水減輕或維持術前(經腔內治療后)水平，腎功能好轉或穩定在一定的水平。

2 結果

4例患者手術均順利完成。手術時間190～275 min，中位時間245 min；術中出血量20～100 mL，中位出血量40 mL，術中均未輸血。術后3～5 d拔除尿管，6～18 d拔除引流管。1例術后1周發現吻合口漏尿，予保守觀察后引流量逐漸減少。術前以血尿就診的患者術后病理證實為吻合口惡性狹窄，左側腎及輸尿管全長均發現腫瘤。4例術后住院時間14～26 d，中位時間18 d。所有患者均于術后1個月順利拔除輸尿管支架管。本組4例均獲得隨訪，隨訪7～11個月。所有患者拔除輸尿管支架管后患者腰痛癥狀緩解，無間歇性發熱。拔管后5個月復查腎功能，2例較術前好轉，2例維持術前水平；復查泌尿系CT，2例腎積水較術前改善，2例維持術前水平。

3 討論

Bricker手術是目前治療肌層浸潤性膀胱癌及高危非肌層浸潤性膀胱癌最常用的尿流改道術式。輸尿管腸吻合口狹窄是Bricker術后常見且重要的并發癥，臨床處理棘手。文獻[2]報道，Bricker術后輸尿管腸吻合口狹窄發生率為1.4%～15.0%，一般發生在術后2 a內。常見癥狀包括腰痛、反復泌尿系感染等，許多患者沒有明顯癥狀，通過隨訪肌酐或影像學檢查可診斷。如懷疑Bricker術后出現輸尿管腸吻合口狹窄，推薦行泌尿系B超、利尿腎圖、逆行腎盂造影、順行造影(造瘺管造影)、增強CT或MRU檢查；如懷疑惡性狹窄(增強CT提示或有血尿癥狀)，建議行尿液FISH檢查。大部分輸尿管腸吻合口狹窄都是良性的，發生的主要原因是繼發于吻合口缺血或尿瘺發生的輸尿管周圍纖維化和瘢痕。輸尿管腸吻合口狹窄常發生于左側，可能是由于左側輸尿管需要游離更長以及通過乙狀結腸系膜時受壓，會損害吻合口的血供所致[3]。吻合口狹窄會導致上尿路引流不暢，長期存在會引起嚴重的腎功能損害。

研究顯示，患者高BMI會使輸尿管腸吻合狹窄的概率增加[4]，這類患者由于腹盆腔脂肪較多需要游離更長的輸尿管，易導致輸尿管下段的缺血甚至壞死，從而繼發吻合口狹窄[5]。其他相關風險因素包括腹部手術史、既往盆腔放療史、術后30 d出現尿瘺等并發癥[6]。臨床常用的輸尿管腸吻合方法有Bricker法或Wallace法，一些研究顯示[7,8]，兩種吻合技術狹窄的發生率差異無統計學意義，但在這些研究中Bricker法狹窄發生率稍高于Wallace法。對于Bricker術后是否留置輸尿管支架管尚未統一，Mattei等[9]的研究結果顯示10%留置輸尿管支架管的患者術后出現吻合口狹窄，而未留置輸尿管支架管組未出現吻合口狹窄，目前臨床上習慣于使用輸尿管支架管，以度過早期炎癥水腫期。Large等[10]評估了連續縫合與間斷縫合對輸尿管腸吻合口狹窄形成的影響，多變量分析顯示連續縫合與狹窄形成相關。艾星等[11]也指出，術后吻合口狹窄可能與吻合技術有關。劉方明等[12]認為，吻合口張力的降低是減少吻合口并發癥的最主要因素。因此我們建議以下措施來預防Bricker術后輸尿管腸吻合狹窄發生：①保護血供，避免過度游離和處理輸尿管，減少使用熱能；②吻合口有足夠的口徑，推薦Wallace吻合(廣泛性原位癌或輸尿管腫瘤復發可能性大的患者除外)或Nesbit吻合，保證無張力、黏膜對黏膜的吻合；③吻合后用生理鹽水檢查是否存在滲漏；④輸尿管支架管留置時間不宜過長，建議10 d左右，不超過1個月。

Bricker術后輸尿管腸吻合口狹窄的治療對泌尿外科醫生是個挑戰，可選用的治療方法包括開放手術、腔內治療、腹腔鏡手術、機器人手術。1979年，Smith等[13]首先將球囊擴張用于治療輸尿管腸吻合口狹窄，此后許多學者報道其初期成功率為30%～80%[14]，但隨著隨訪時間延長成功率降低至5%～16%[15,16]，其成功率較低的原因可能與單純球囊擴張導致吻合口周圍纖維化引起狹窄復發相關。近年來，許多學者采用內鏡下狹窄段內切開治療輸尿管腸吻合口狹窄。腔內切開的工具包括Acucise切割氣囊、電刀、冷刀或鈥激光，其報道的總體成功率為30%～71%[17]，但Acucise切割氣囊因不能準確控制切割部位，有損傷周圍臟器特別是大血管的風險[18]。電刀可能使周圍組織脫水從而影響組織的血液供應，冷刀不能對切開部位止血限制了其臨床應用[19]。鈥激光雖同時具有切割及止血的功能，但可能會對周圍組織產生熱損傷，術后復發概率增加。腔內治療成功率低，常需多次手術，反復更換輸尿管支架管甚至留置腎造瘺，增加了感染的風險，也導致患者生活質量下降和治療成本增加。近年來隨著腹腔鏡及機器人技術的發展，已有用于輸尿管腸吻合口狹窄的報道。Rosales等[20]報道了腹腔鏡手術治療輸尿管腸吻合口狹窄，平均狹窄長度2.4 cm，平均手術時間248 min，手術成功率達100%，術后短期并發癥包括淋巴漏和吻合口瘺，無長期并發癥。使用機器人修復輸尿管腸吻合口狹窄的成功率也達到了75%～80%[21,22]，Tobis等[23]報道機器人手術修復術中出現1例左髂內動脈損傷。腹腔鏡及機器人手術修復吻合口狹窄成功率與開放手術相當，雖具有住院時間短的優勢，但難度較開放手術更大，費用也較昂貴。

開放手術修復被認為是治療輸尿管腸吻合口狹窄的金標準[3,24]，文獻報道其成功率為68%～93%；Laven等和Tal等報道中位隨訪35.0～62.5個月時，腔內手術成功率為45%～50%，而開放手術則為80%～93%。Nassar等報道腔內手術治療失敗后再行開放手術修復的成功率達到90%。Schndorf等報道輸尿管回腸吻合口狹窄采用腔內手術和開放手術的總體成功率分別為26%和91%，對于狹窄段≤1 cm，二者成功率分別為50%和100%，而對于狹窄段>1 cm，二者成功率分別為6%和86%。考慮到患者腔內治療成功率偏低，生活質量欠佳，本中心應用開放手術修復腔內治療失敗的4例患者手術順利，無明顯并發癥，拔除輸尿管支架管后復查腎積水較術前改善，患者生活質量明顯提升。當然，由于是二次手術，術中粘連解剖層次不清等原因，手術難度較大，但只要有經驗的術者仔細操作，可顯著降低并發癥的發生。我們推薦以下技術來指導開放手術治療Bricker術后輸尿管腸吻合狹窄：①通過尿管或肛管指引確認回腸通道；②鈍銳結合仔細分離粘連；③通過輸尿管支架管確認輸尿管，對于尋找輸尿管末端困難病例，可切開回腸通道直視下尋找輸尿管開口；④建議使用Wallace、Nesbit技術間斷縫合；⑤對于輸尿管高度纖維化或粘連無法游離的患者，可游離回腸通道向輸尿管末端牽引后再吻合，達到無張力吻合；⑥如吻合口狹窄段較長，吻合張力較高，可考慮截取一段新的回腸段延長回腸通道，必要時甚至可將回腸與雙側腎盂直接吻合;⑦如再次狹窄，有條件患者可以選取新的回腸段延長回腸通道，并在輸尿管擴張較明顯部位與腸道吻合，在輸尿管及吻合口周圍可以行大網膜包裹。

總之，Bricker術后輸尿管腸吻合狹窄臨床處理棘手，采用開放手術治療療效滿意，近期隨訪無明顯并發癥，拔管后生活質量明顯改善。