單耐異煙肼結核病的診治進展

張丹，王璞

重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶400010

異煙肼是一種對結核分枝桿菌(MTB)具有殺菌作用的合成抗菌藥物，主要是對生長繁殖期的MTB有效，抑制敏感細菌分枝菌酸的合成而使細胞壁破裂，具有較高的殺菌活性和良好的安全性[1]，是治療結核病最重要的一線藥物之一。單耐異煙肼結核病(HR-TB)指結核病患者感染的結核分枝桿菌經體外證實只對異煙肼耐藥，對利福平等其他抗結核藥物敏感[2]。據估計，全世界約8%的結核病患者為HR-TB[3]。大多數臨床相關耐異煙肼MTB是由基因突變引起的，其中過氧化氫酶-過氧化物酶編碼基因(katG)、烯酰基還原酶編碼基因(inhA)基因突變率分別占50%～95%和15%～34%[4]。HR-TB的早期診斷及合理治療是決定預后的關鍵，基因芯片法、線性探針技術、熒光PCR溶解曲線法等分子生物學方法逐漸運用于HR-TB的診斷中，具有快速、高效及靈敏度、特異度高的優勢，其原理及檢驗學效能不盡相同。HR-TB治療藥物的選擇上，利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)為核心，是否使用大劑量異煙肼Hh)、氟喹諾酮類(FQS)、鏈霉素(S)。現就HR-TB的診治療進展情況作一綜述。

1 HR-TB的診斷方法

1.1 傳統診斷方法 傳統的藥物敏感性試驗(DST)是建立在MTB培養基礎上的定性檢測，利用MTB是否在確定藥物濃度中生長來評估MTB的耐藥性，是我國篩查耐藥結核應用最廣泛的方法。DST能同時檢測包括H在內的十幾種抗結核藥物的敏感性，但固體培養基進行培養和藥物敏感性測試通常需要8-12周的時間[5]，更快的液體培養技術仍然需要4～6周[6]，其時間的局限性，造成耐藥結核的延遲診斷及結核播散。

1.2 分子生物學診斷方法 傳統的結核菌耐藥測定耗時長、及時性差，因此迫切需要新的、快速和有效的診斷方法，以防止耐多藥結核病的蔓延。從20世紀90年代開始，分子生物學檢測開始用于診斷結核，并以其快速、高效、靈敏、特異性好等優勢逐漸得到認可，逐漸廣泛的應用于MTB核酸檢測以及耐藥MTB檢測中。

1.2.1 線性探針技術(LPAs) LPAs在標本中提取核酸DNA，以多重聚合酶鏈式反應(PCR)為原理，擴增目標基因后，將樣本反向雜交到固定在膜上的一系列寡核苷酸探針上進行酶聯免疫比色檢測，能同時對H、利福平(RIF)耐藥性進行檢測。郭明日等[7]以MGIT960液體培養藥敏為標準，LPAs對MTB異煙肼耐藥性的靈敏度86.6%、特異度為96.1%、陽性預測值為92.1%、陰性預測值為93.5%。薈萃分析[8]顯示，納入74項研究中，LPAs在檢測HR-TB中敏感性和特異性(95%可信區間)分別為90.2%(88.2～91.9)和99.2%(98.7～99.5)，其中的Genotype MTBDRplusV1在2008年已受到WHO的推薦及認可。

1.2.2 基因芯片技術 基因芯片技術依據分子雜交，同時將大量探針固定于支持物上，一次可以對大量樣品進行檢測和分析。根據抗結核藥物的耐藥基因，如katG、inhA等，利用芯片技術可將針對多種突變的探針固定到一張芯片上，只須一次雜交，即可獲得某一菌株對常用抗結核藥物的藥敏結果。同時基因芯片技術能對MTB及非結核分枝桿菌進行菌種鑒定，可檢測16種非結核分枝桿菌亞種。研究[9～12]顯示，基因芯片法檢測耐異煙肼MTB的靈敏度為66.7～81.91%，特異度為81～97.42%。

1.2.3 熒光PCR溶解曲線法 熒光PCR溶解曲線法檢測DNA溶解溫度(Tm)值的變化，耐藥結核的基因突變導致DNA雙鏈的結合力下降，導致相應的Tm值下降，根據Tm值檢測出突變型與非突變型，熒光PCR溶解曲線法檢測異煙肼耐藥突變位點Kat G和inh A及ahp C，在PCR儀上即能完成，2～3 h可以獲得檢測結果。有高的靈敏度(80%～96.0%)及特異度(95.32%～100%)[13～16]。

2 HR-TB的治療方法

HR-TB的發生頻率高，對預后影響大，但該病治療的研究仍很局限，對于HR-TB的治療，選擇的藥物主要有大劑量異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟喹諾酮類、鏈霉素等。以下將對國內外的現有研究情況及共識進行闡述：

2.1 利福平—乙胺丁醇—吡嗪酰胺 1998年英國胸科學會[17]、2010年及2014年WHO結核病管理指南[18,19]、2016年NICE臨床指南均謹慎的建議：如果診斷HR-TB時已經開始治療選用R-Z-E作為HR-TB治療方案。因傳統DST的時間局限，甚至無法進行異煙肼DST檢測的情況下，常造成HR-TB的漏診，而采用WHO推薦的標準方案(2HRZE/4HR)對HR-TB進行治療。2016年Gegia等[20]對包括3 744例異煙肼耐藥結核患者的19項隊列研究和33項臨床試驗進行了薈萃分析，使用標準方案治療HR-TB的失敗率及復發率總和為15%(95%CI12～18)、獲得性耐藥率為3.6%(2～5)，而H敏感結核病患者中失敗率及復發率總和為4%(3～5)、獲得性耐藥率為0.6%(0.3～0.9)。HR-TB的的標準化治療降低了結核病治療的有效性，可能促進了MDR-TB的流行。

2.2 大劑量異煙肼—利福平—乙胺丁醇—吡嗪酰胺 Dooley等[21]發現，耐異煙肼MTB可能對Hh敏感，盡管Hh通常被認為對KatG突變株無效[22]，但在南非人群的臨床研究中發現對HR-TB，用Hh治療的KatG突變患者有更高的治療成功率[23]，接受Hh與更快實現痰菌陰性有關[24]。我國江蘇省連云港定點醫院使用基因芯片法，發現12.2%的結核病例中僅出現inh A位點突變而不伴隨kat G位點突變[25]，已有研究顯示inh A基因突變MTB對高濃度異煙肼敏感[26]，推斷Hh可以應用到inh A突變HR-TB。2016年WHO關于治療耐多藥結核病的指導方針建議采用9個月的“孟加拉國方案(Bangladesh regimen)”，其中包括雙倍劑量的異煙肼(600 mg)[27]。由Katiyar等[24]進行的一項隨機對照試驗，將Hh(16～18 mg/kg)與正常劑量(5 mg/kg)或安慰劑進行比較，發現接受Hh治療組的周圍神經病變發生率明顯升高，但肝毒性發生率沒有明顯差異。2019年中國防癆協會也指出初始HR-TB患者可選擇Hh(600 mg/d)[28]。

2.3 鏈霉素—利福平—乙胺丁醇—吡嗪酰胺 鏈霉素的使用曾受到國內外共識的認可，英國胸科學會于1998年建議，在開始治療前診斷出HR-TB時，使用方案：2SRZE/7RE[17]，該建議在2016年NICE臨床指南中仍被認可；中國防癆協會2009年耐藥結核病化療指南中推薦以RZS為核心[29]，2015年指出針對病變范圍不廣泛的初治HR-TB患者推薦3SRE/6RZE[30]。而前文中提及的Medea Gegia[20]等的Meta分析中，使用包含S的治療方案在HR-TB治療的失敗率為6%(95%CI2～10)，復發率5%(95%CI2～8)獲得性多藥耐藥率為3%(95%CI0～6)。Federica等[31]2018年進行的薈萃分析中與6個月或更長時間的(H)RZE進行相比，含S的標準化治療方案不能提高治療成功率。2018年WHO耐藥結核管理指南中不推薦使用鏈霉素及其他靜脈注射藥物[1]。

2.4 氟喹諾酮類—利福平—乙胺丁醇—吡嗪酰胺 WHO在2008年耐藥結核病管理指南中針對病變廣泛HR-TB患者以RZE為核心，增加左氧氟沙星(Lfx)；2015年中國防癆協會耐藥結核病化學治療指南[30]對于復治HR-TB患者、病變范圍廣泛的初治HR-TB患者以及不能耐受鏈霉素的HR-TB患者推薦使用9RZE+Lfx。2018年Federica等[31]的meta分析中，對比6個月或更長時間的(H)RZE，6個月或6個月以上的(H)RZE+FQS有更高的治療成功率(aOR2.8，95%CI1.1～7.3)而病死率、獲得性利福平耐藥率無差別。在FQS的選擇中，有研究顯示，根據曲線下面積評估利福平降低了莫西沙星(Mfx)約30%的暴露量，相比其他氟喹諾酮類藥物，Flx具有更好的安全性且藥物的相互作用較少。2018年，趙春雨等對比含氧氟沙星(Ofx)及Lfx抗結核治療方案的治療效果，發現含Lfx治療方案有效率為78.94%，痰轉陰率為94.7%，Ofx組有效率及痰轉陰率分別為65.78%、47.3%(P<0.05)。WHO在2018年最新的耐藥結核管理指南中，謹慎的建議使用6RZE+Lfx作為治療方案[1]；2019年中國防癆協會組織專家在《耐藥結核病化學治療指南中》建議HR-TB治療強化期至少選擇4種、繼續期至少選擇3種有效地一線抗結核藥物，推薦治療方案為6～9 RZE+Lfx[28]。

綜上所述，HR-TB具有高發生率，對預后影響大，是終止結核戰略的關鍵，早期發現該病依賴于基因芯片法、線性探針測定法等快速診斷方法的推廣、使用，最佳治療方案的確定，仍需要大量的臨床研究。相信隨著醫務人員對該病的認識加深、診療技術的不斷進步及后續試驗的進行，一定能找到HR-TB的最佳診斷方法及治療方案。