線陣超聲內鏡檢查對膽總管擴張病因的診斷效能

徐曉云，劉學青，杜宏偉，劉建華

河北醫科大學第二醫院，石家莊 050000

膽總管擴張是影像學檢查中常見征象，由多種因素引起，伴或不伴黃疸。膽總管擴張常見的病因包括膽總管下段結石、膽管癌、壺腹部腫瘤、胰腺占位壓迫等[1]。腹部強化CT檢查對于病變有較強的定位、定性診斷能力，但由于是斷層掃描，微小胰腺病變的漏診率較高，尤其當病變位于壺腹部時，CT難以清晰顯示壺腹部結構。而超聲內鏡是將微型高頻超聲探頭安裝在內鏡頂端，插入胃和十二指腸腔內進行實時超聲掃描，由于超聲內鏡緊貼胃壁和十二指腸壁，不受腸道氣體的干擾，掃查胰頭和胰頸體尾部、主胰管和膽管全程、十二指腸乳頭，可以清晰顯示病變，對病變的大小、部位、內部回聲、邊界與周圍關系等進行全面的觀察，有較高的診斷率。超聲內鏡分為環掃超聲內鏡(REUS)和線陣超聲內鏡(LEUS)。REUS僅有內鏡和超聲診斷功能，其超聲內鏡的掃描平面與內鏡長軸垂直；LEUS集內鏡、超聲及穿刺活檢三重功能于一體，其超聲內鏡的掃描平面與內鏡長軸平行。以往LEUS僅僅作為穿刺鏡應用于臨床，隨著醫生對LEUS操控越來越熟練，其強大的診斷功能越來越明確，尤其對膽總管擴張的病因診斷有明顯優勢。本研究對326例膽總管擴張患者分別實施LEUS和強化CT檢查，觀察兩者對膽總管擴張病因的診斷與金標準診斷的符合率，旨在評價LEUS對膽總管擴張病因的診斷效能，為臨床上優先選擇合適的檢查方法提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2015年9月～2019年3月河北醫科大學第二醫院肝膽外科就診并診斷為膽總管擴張患者共326例，男203例，女123例；患者年齡39～81歲，中位年齡53歲。入選標準：①膽總管擴張患者，伴或不伴黃疸征象；②由經驗豐富內鏡醫師完成標準的LEUS掃查；③需要做造影增強和超聲內鏡引導下細針穿刺的患者，無過敏史及凝血障礙；④經ERCP、手術、其他影像學檢查明確病因的膽總管擴張患者；⑤無腹腔或腹膜后手術史；⑥經醫院倫理委員會批準，所有檢查和治療均告知患者相關風險后簽署知情同意書。排除標準：不能耐受超聲內鏡檢查者，存在嚴重心肺功能問題者，有過敏史和凝血障礙的膽總管擴張患者。所有患者經手術治療、內鏡超聲引導下細針吸取細胞學檢查(EUS-FNA)、內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)活檢、門靜脈成像、MRI或PET-CT、胃鏡檢查及隨訪證實膽總管擴張的病因。所有患者在治療前均行LEUS檢查和上腹部強化CT檢查。

1.2 LEUS和強化CT檢查方法

1.2.1 LEUS檢查方法 超聲內鏡儀器包括下列設備：Su-7000、Su-8000型富士能超聲內鏡主機，530UT型LEUS(掃描頻率為5、7.5、12 MHz)；EPM-3500型PENTAX超聲主機，EG-3830UT型LEUS(掃描頻率為5、7.5、10 MHz)。LEUS結合了內鏡、超聲及超聲內鏡介導穿刺活檢三重功能，可分別于十二指腸和胃后壁掃查胰頭和胰頸體尾部、主胰管和膽管全程、十二指腸乳頭。LEUS檢查判斷膽總管擴張病因的標準[2]：①膽總管結石:膽總管腔內存在伴有聲影的強回聲團，個別呈中等或低回聲，結石回聲與管壁之間有明確的分界，結石一般能動。②遠端膽管癌：擴張的膽總管遠端呈低回聲軟組織影，向膽管腔內隆起，邊緣不整，侵犯破壞膽管管壁；進而擴張的膽管遠端突然截斷或狹窄，晚期病灶可侵犯至膽管壁之外，呈不規則低回聲團塊，少數病變沿膽管生長。腫瘤有時侵犯十二指腸、胰腺、周圍大血管和有局部淋巴轉移。③膽管炎癥：膽管壁均勻增厚，呈低回聲，近端膽總管擴張。④十二指腸乳頭癌:內鏡下可見乳頭腫大，表面糜爛，超聲內鏡下多呈等或低回聲，位于乳頭部與十二指腸壁相連，并突入腸腔，膽胰管擴張。⑤壺腹部癌：內鏡圖像下一般能觀察到異常增大的乳頭，EUS顯示壺腹內異常低回聲結構(正常的壺腹部低回聲區應<10 mm)，回聲不均勻，邊界不清，有梗阻性黃疸的患者，壺腹部低回聲病變壓迫膽總管遠端，膽總管近端不同程度的擴張。⑥胰腺占位：胰頭低回聲占位性病變，壓迫遠端膽總管引起近端膽總管擴張，回聲或均勻，或不均勻，血流信號豐富或不豐富，可行EUS-FNA穿刺活檢，獲得病理檢查標本。

1.2.2 強化CT檢查方法 采用西門子多排螺旋CT進行上腹部掃描。患者受檢前禁食12 h。先行CT平掃，后采用肘靜脈注射碘普羅胺(100 mL∶300 mg),掃描層厚2～3 mm、層距2～3 mm，掃描自膈肌圓頂至腎下極，分動脈期、門脈期掃描。所有圖像進行多平面重組影像處理后，由影像專業醫師在不知道內鏡圖像和組織病理學的情況下閱片，并作出膽總管擴張的病因診斷。

1.3 膽總管擴張病因診斷金標準 膽總管結石以術中膽道鏡見結石或行ERCP取出結石為金標準；胰頭腫瘤、遠端膽總管癌、十二指腸乳頭腫瘤、壺腹部腫瘤以手術后病理檢查結果或LEUS引導下穿刺活檢EUS-FNA獲得的組織病理檢查結果為金標準；膽總管炎癥以ERCP刷片檢查為炎性并長期隨訪結果為金標準；膽總管囊腫以手術后病理檢查結果為金標準；門靜脈海綿樣膽管病變以門脈成像檢查結果為金標準；十二指腸降部乳頭旁憩室壓迫膽總管，以胃鏡檢查結果為金標準。

1.4 統計學方法 所有數據應用SPSS18.0 統計學軟件進行統計學分析。LEUS對膽總管擴張病因診斷的符合率=經金標準證實LEUS診斷準確的病例數/金標準診斷的病例數×100%。強化CT對膽總管擴張病因診斷的符合率=經金標準證實的強化CT診斷準確的病例數/金標準診斷的病例數×100%。LEUS檢查/強化CT檢查對膽總管擴張病因診斷的靈敏度、特異度、準確度計算方法：靈敏度=LEUS檢查/強化CT檢查診斷的膽總管擴張病因準確的例數/經金標準證實的膽總管擴張病因確診的例數×100%；特異度=LEUS檢查/強化CT檢查診斷的膽總管擴張病因未患病且經金標準證實未患病的例數/經金標準證實的膽總管擴張病因未患病例數×100%，準確度=LEUS檢查/強化CT檢查診斷的膽總管擴張病因正確且經金標準證實病因準確的例數 +LEUS檢查/強化CT檢查診斷的膽總管擴張病因未患病且經金標準證實未患病的例數/總例數×100%。對LEUS檢查/強化CT檢查對膽總管擴張病因診斷結果與金標準診斷結果的符合率及兩者對膽總管擴張病因診斷的靈敏度、特異度、準確度進行McNemarχ2檢驗或Pearsonχ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

326例患者在治療前的LEUS檢查和上腹部強化CT檢查均證實為膽總管擴張。

326例膽總管擴張患者，根據金標準確診為膽總管結石103例、胰頭腫瘤64例、遠端膽管癌 67例、十二指腸乳頭腫瘤43例、壺腹部癌19例、膽總管炎癥15例、膽總管囊腫 2例、十二指腸乳頭旁憩室2例、門脈海綿樣膽管病變1例、未發現病變10例(不除外小結石自行排出的可能或先天性膽總管擴張)。

根據金標準確診的103例膽總管結石中，LEUS檢查診斷準確102例、診斷符合率99.03%，強化CT檢查診斷準確76例、診斷符合率73.78%；根據金標準確診的64例胰頭腫瘤中，LEUS檢查診斷準確64例、診斷符合率100.00%，強化CT檢查診斷準確58例、診斷符合率90.63%；根據金標準確診的67例遠端膽管癌中，LEUS檢查診斷準確67例、診斷符合率100.00%，強化CT檢查診斷準確56例、診斷符合率83.50%；根據金標準確診的43例十二指腸乳頭腫瘤中，LEUS檢查診斷準確43例、診斷符合率100.00%，強化CT檢查診斷準確38例、診斷符合率88.37%；根據金標準確診的19例壺腹部癌中，LEUS檢查診斷準確17例、診斷符合率89.47%，強化CT檢查診斷準確14例、診斷符合率73.68%；根據金標準確診的15例膽總管炎癥中，LEUS檢查診斷準確13例、診斷符合率86.67%，強化CT檢查診斷準確10例、診斷符合率66.67%；根據金標準確診的2例膽總管囊腫中，LEUS檢查診斷準確2例、診斷符合率100.00%，強化CT檢查診斷準確2例、診斷符合率100.00%；根據金標準確診的2例十二指腸乳頭旁憩室中，LEUS檢查診斷準確2例，強化CT檢查診斷準確2例；根據金標準確診的1例門脈海綿樣膽管病變中，LEUS檢查診斷準確1例，強化CT檢查診斷準確1例；根據金標準未發現病變的10例中，LEUS、強化CT檢查均未發現病變。LEUS和強化CT檢查對326例膽總管擴張病因診斷的符合率分別為95.4%、76.1%，兩者診斷的符合率相比，χ2=49.778，P<0.05。

326例膽總管擴張患者，根據金標準確診膽總管擴張病因的患者共316例，其中LEUS檢查診斷準確膽總管擴張病因311例、診斷不正確5例，LEUS對膽總管擴張病因診斷的靈敏度為98.42%、特異度為100%、準確度為98.47%。326例膽總管擴張患者，根據金標準確診膽總管擴張病因的患者共316例，其中強化CT檢查診斷準確的膽總管擴張病因248例、病因診斷不正確的68例，強化CT對膽總管擴張病因診斷的靈敏度為78.48%、特異度為100%、準確度為79.14 %。兩種檢查方法的靈敏度相比，χ2=55.710，P<0.01；兩種檢查方法的特異度一致；兩種檢查方法準確度相比，χ2=61.225，P<0.05。

3 討論

膽總管擴張是影像學檢查中常見征象，由多種因素引起。本研究納入的326例膽總管擴張患者，在病因確診前分別接受LEUS和強化CT檢查，后經手術、ERCP、胃鏡、門靜脈成像檢查及治療隨訪等證實常見的膽總管擴張的病因依次為膽總管結石、遠端膽總管癌、胰頭腫瘤、十二指腸乳頭腫瘤。

本組326例膽總管擴張患者中，膽總管結石占31.6%(103/326)，LEUS對膽總管結石診斷符合率為99.03%(102/103)，較強化CT 診斷符合率73.78%(76/103)高。對于膽總管附壁結石、微小結石、泥沙樣結石、等密度結石、嵌頓結石等，CT檢查很容易出現假陰性，或者漏診、誤診[3]。LEUS探頭緊貼胃體后壁和十二指腸掃查膽總管，避免了空氣的干擾，可以清晰掃查膽總管全程，清晰顯示膽總管結石為腔內強回聲團伴有聲影，個別呈中等或低回聲，結石回聲與管壁之間有明確的分界線，結石一般能動。有研究[4]認為 超聲內鏡診斷膽總管結石具有準確性和安全性高等優點，與 US、CT、MRCP 及 ERCP 相比具有一定優勢。近年來一些學者[5～8]研究認為，對于疑似膽總管結石患者，優先選擇超聲內鏡檢查，可減少與ERCP相關的不良事件的發生。

本組326例膽總管擴張患者中，遠端膽管癌占20.6%(67/326)，LEUS對遠端膽管癌診斷符合率為100%，強化CT為83.5%。遠端膽管癌的病變一般呈硬化型和彌漫型，沿膽管壁縱行生長。對于早期病變，強化CT檢查很難與炎性狹窄相鑒別，而LEUS可以顯示擴張的膽總管遠端呈低回聲軟組織影，向膽管腔內隆起，邊緣不整，侵犯破壞膽管管壁，進而擴張的膽管遠端突然截斷或狹窄，晚期病灶侵犯至膽管壁之外時則呈不規則低回聲團塊，并可見少數病灶沿膽管生長。依據LEUS檢查結果可以對膽管癌進行TN分期[9]。

本組326例膽總管擴張患者中，胰頭腫瘤占19.6%(64/326)，LEUS對胰頭腫瘤診斷的符合率為100%，而強化CT對胰頭腫瘤診斷的符合率為90.63%。64例胰頭腫瘤中，有4例為腫塊性胰腺炎，強化CT呈等密度，難以顯示清楚，而LEUS分辨率更高，可以清晰顯示腫塊的輪廓，行超聲內鏡引導下細針穿刺細胞學檢查可于術前明確診斷；另外有2例胰頭癌因為病變較小，直徑<1.0 cm，強化CT檢查未確診，而LEUS檢查則清晰顯示病灶。研究[2]表明超聲內鏡是發現胰腺疾病最敏感的影像學方法，可以顯示幾毫米的微小病變，結合細針穿刺技術已成為鑒別診斷胰腺疾病的重要方法，對于胰腺癌的早期診斷，超聲內鏡是一種可靠有效的方法。

本組326例膽總管擴張患者中，十二指腸乳頭腫瘤占13.2%(43/326)，壺腹部癌占5.8%(19/326)，LEUS診斷的符合率分別為100%和89.47%，高于強化CT診斷的符合率(88.37%和73.68%)。對于較小的十二指腸乳頭腫瘤，強化CT可能掃描不到，因為十二指腸降部充盈欠佳，壺腹部難以掃描清楚，而LEUS不僅可以評估病變的大小，還可以于內鏡下進行乳頭活檢或超聲內鏡引導下細針穿刺細胞學檢查，并且LEUS可以判斷乳頭腺瘤侵犯深度以幫助制定決定治療策略，如果未侵犯黏膜下層，可直接于行內鏡下行乳頭切除[10，11]。有研究[12]表明LEUS檢查診斷壺腹部腫瘤的靈敏度(97%)明顯高于CT(82%)。

本組326例膽總管擴張患者中，有5例 特殊病因引起的膽總管擴張，經LEUS初診檢查確診門靜脈海綿樣膽管病，膽總管囊腫，十二指腸乳頭旁憩室，并經過門靜脈成像、手術、和胃鏡檢查證實。

對于門脈海綿樣膽管病變，LEUS檢查表現為門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈被迂曲雜亂的血管團替代，穿行于胰頭實質內，呈無回聲改變，壓迫遠端膽總管，近端膽總管擴張。研究[13]發現，超聲內鏡檢查對門靜脈海綿樣膽管病的診斷優于MRCP。Ⅰ型膽總管囊腫，強化CT檢查可以明確診斷，但通過LEUS掃查可清晰顯示肝外膽總管全程囊狀擴張，內無異常回聲，可以除外其他病變。對于十二指腸乳頭旁憩室，強化CT檢查和胃鏡檢查同樣可以明確診斷，但LEUS可以更清晰地顯示憩室和膽總管的關系，當憩室內存有大量污物時，LEUS檢查可見胰腺外一團混雜回聲影，壓迫遠端膽總管；當憩室內無污物，注入大量水后，為胰頭外側一團無回聲影壓迫遠端膽總管，無回聲區域內可見低回聲乳頭。

本研究結果顯示，與金標準比較，LEUS檢查對膽總管擴張病因診斷的靈敏度為98.42%，高于強化CT的78.48%，說明LEUS診斷膽總管擴張病因真陽性率較強化CT高；LEUS和強化CT檢查對膽總管擴張病因診斷的特異度均為100%，也就是兩種檢查方法對膽總管擴張檢出的真陰性率都很高；LEUS對膽總管擴張病因診斷的準確度也較強化CT高。經過檢驗均有統計學意義，LEUS對膽總管擴張的病因的診斷效能較強化CT高。而且隨著內鏡檢查醫生對LEUS檢查操作越來越熟練，加之LEUS檢查創傷小，無輻射，具有內鏡診斷、超聲診斷及超聲引導下穿刺于一體的強大功能，我們認為可以將其作為膽總管擴張患者病因診斷的優先檢查手段。