經陰道宮頸環扎術聯合芐羥麻黃堿靜脈滴注治療雙胎妊娠宮頸機能不全效果觀察

昭娟，劉曉輝，孔黎娜

烏魯木齊市婦幼保健院，烏魯木齊830000

宮頸機能不全是引起晚期復發性流產的主要原因，主要指先天或后天宮頸內口結構、形態、功能障礙誘發的非妊娠狀態下宮頸呈病理性擴張[1]。近年隨著輔助生殖技術廣泛開展，雙胎妊娠發生率顯著增加，加之雙胎妊娠子宮張力較大，因此，雙胎妊娠發生宮頸機能不全的概率更大，嚴重危害圍產兒出生質量及孕婦身心健康[2]。靜脈滴注芐羥麻黃堿是臨床防治早產的常用藥物，可通過抑制子宮平滑肌收縮發揮作用[3]；經陰道宮頸環扎術是借助外力約束宮頸管，從而抑制宮頸口舒張導致流產或早產[4，5]。目前，國內尚缺乏經陰道宮頸環扎術聯合芐羥麻黃堿注射治療雙胎妊娠宮頸機能不全的相關報道。本研究選取我院雙胎妊娠宮頸機能不全患者68例，旨在通過宮頸環扎術聯合靜脈滴注芐羥麻黃堿延長孕周，提高雙胎兒的活產率，減少早產兒的并發癥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經烏魯木齊市婦幼保健院醫學倫理委員會批準，選取2017年8月～2019年11月收治的雙胎妊娠宮頸機能不全患者。納入標準：①婦科超聲示宮頸管寬徑>0.6 cm，宮頸內口寬≥1.5 cm，羊膜囊內徑管內突入，囊中不含或含胎兒部分；②雙胎妊娠，且有保胎需求；③既往至少有1次無原因的無痛性宮口進行性擴張而致中晚期流產史；④未妊娠期宮頸可順利通過7～8 cm擴張器；⑤宮頸管長度<25 mm、漏斗形手術指征；⑥家屬、患者知情本研究并簽署同意書。排除標準：①伴肝腎心功能病變；②胎位、盆骨異常；③因感染、內分泌紊亂、遺傳遺傳等因素誘發流產或早產。共收集符合標準患者68例，以計算機生成的隨機數字表將其分為觀察組、對照組各34例。觀察組年齡(28.96±2.01)歲，BMI(21.51±1.43)kg/m2，孕(22.13±3.11)周，流產(2.43±0.45)次，宮頸內口寬度(4.47±0.34)mm，宮頸長度(25.71±0.84)mm，受孕方式為自然受孕23例、輔助受孕11例；對照組年齡(29.45±1.96)歲，BMI(21.68±1.35)kg/m2，孕(21.67±2.98)周，流產(2.58±0.40)次，宮頸內口寬度(4.51±0.31)mm，宮頸長度(26.02±0.79)mm，受孕方式為自然受孕20例、輔助受孕14例；兩組年齡、BMI、孕周、流產史等基礎資料具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組首先靜脈滴注芐羥麻黃堿(廣東先強藥業有限公司，國藥準字H20067444)100 mg+生理鹽水500 mL，1 h后行經陰道宮頸環扎術。手術方法：硬膜外麻醉，取膀胱截石位，消毒鋪巾；顯露宮頸，以艾利斯鉗牽拉宮頸后唇；大圓針穿MERSILENE環扎線縫合宮頸陰道交界部位，收緊縫線，打結，將宮頸內口縮小至能通過4號宮頸擴張器；術后繼續靜脈滴注芐羥麻黃堿100 mg/d，持續3～5 d。其間根據患者宮縮情況可適當調整劑量，同時注意抗感染治療。對照組予以芐羥麻黃堿，用法用量同觀察組。

1.3 療效及安全性評價方法 記錄患者妊娠情況(分娩孕周、延長孕周)、妊娠結局(早產、活產、足月產、流產)及新生兒情況(新生兒體質量、1 min Apgar評分、住院比例)。Apgar評分包括皮膚顏色、呼吸、心率、喉反射、肌張力等，每項2分，總分10分；8～10分無窒息，4～7分輕度窒息，0～3分重度窒息，得分越高新生兒狀態越好。觀察孕婦頭痛、惡心嘔吐、子宮動脈損傷等不良反應發生情況。

2 結果

2.1 兩組妊娠情況比較 觀察組分娩孕周>36周22例、34～36周10例、<34周2例，延長孕周(9.26±1.12)周；對照組分娩孕周>36周12例、34～36周9例、<34周13例，延長孕周(3.37±0.83)周；兩組分娩孕周、延長孕周比較，差異均有統計學意義(P均<0.05)。

2.2 兩組妊娠結局比較 觀察組早產11例、活產31例、足月產20例、流產3例，對照組早產12例、活產24例、足月產11例、流產10例；觀察組活產、足月產比例高于對照組，流產比例低于對照組(P均<0.05)。

2.3 兩組新生兒情況比較 觀察組新生兒體質量(3.16±0.49)kg、1 min Apgar評分(8.59±0.45)分、住院2例，對照組新生兒體質量(2.79±0.38)kg、1 min Apgar評分(7.13±0.64)分、住院7例；兩組新生兒住院比例差異無統計學意義，觀察組新生兒體質量、1 min Apgar評分高于對照組(P均<0.05)。

2.4 兩組不良反應比較 觀察組出現頭痛3例、惡心嘔吐2例、子宮動脈損傷1例、盆腔炎癥2例，不良反應發生率23.53%；對照組出現頭痛2例、惡心嘔吐2例，不良反應發生率11.76%。觀察組不良反應發生率高于對照組，但差異無統計學意義。

3 討論

據統計，正常群體宮頸機能不全患病率為0.1%～2.0%，復發性流產患者患病率為8%～15%；近年受人工流產、引產增多及輔助生殖技術的發展等影響，其患病率有顯著升高趨勢[6，7]。目前，臨床主要采用保守治療或宮頸環扎術治療本病，但各報道效果不一[8]。因此，臨床急需探索統一治療方案以確保宮頸機能不全的治療效果。

靜脈滴注芐羥麻黃堿是臨床常用宮頸機能不全保守治療方案[9]，是美國食品藥品管理局批準應用于早產預防的藥物。其作為β擬交感神經藥物，可通過與β2受體結合激活子宮肌層中腺苷酸環化酶，降低細胞內游離鈣含量，繼而緩解子宮平滑肌收縮作用[10]。但雙胎妊娠子宮膨脹顯著，宮腔壓力過高，宮頸所承受宮腔內壓力、重力以及生長中的羊膜囊對子宮牽張力更大，單純保守治療效果有限[11，12]。本研究亦顯示，單獨靜脈滴注芐羥麻黃堿治療的對照組分娩孕周達36周以上者僅35.29%。經陰道宮頸環扎術是治療宮頸機能不全的重要外科技術，但當前國外對雙胎妊娠宮頸機能不全行此術式尚存在爭議，認為B超示宮頸長度<25 mm時宮頸環扎可能增加早產風險[13]。本研究所選病例平均宮頸長度25.82 mm，結果顯示，經陰道宮頸環扎術聯合芐羥麻黃堿靜脈滴注治療的觀察組分娩孕周、延長孕周長于對照組，且妊娠結局優于對照組。這提示此治療方案效果顯著，能有效延長孕周，改善妊娠結局。經陰道宮頸環扎術主要通過增加宮頸管張力，抑制子宮下段延伸及宮頸口舒張，繼而協助宮頸內口承擔胎兒及其附屬物壓力；而且，通過陰道自然腔口實施環扎對機體創傷小，利于維持內環境穩定。同時，聯合芐羥麻黃堿治療可降低子宮肌纖維張力、子宮下段負荷，實現協同作用，進一步維持妊娠，改善新生兒出生質量[14，15]。

本研究還發現，雙胎妊娠較單胎妊娠更易激惹出現子宮收縮，經陰道宮頸環扎術會不同程度刺激子宮收縮，且隨結扎時間延長存在較多并發癥，如子宮動脈損傷、感染等。因此，術前需明確禁忌證，若患者既往無晚期自然流產史需慎重考慮行此術式，治療前需明確告知患者相關風險。本研究結果顯示，兩組不良反應發生率差異無統計學意義，這提示在嚴格適應證前提下，經陰道宮頸環扎術聯合芐羥麻黃堿符合臨床安全性原則，可結合患者實際情況選取此治療方案。

綜上可知，經陰道宮頸環扎術聯合芐羥麻黃堿靜脈滴注治療雙胎妊娠宮頸機能不全能延長孕周，改善妊娠結局，且不增加不良反應發生風險。但是，由于本研究樣本量偏小，且隨訪時間較短，今后需擴大樣本、延長隨訪時間進一步驗證。