以病例為基礎的教學方式在腫瘤內科教學查房中的應用

宗明珠 李斌（通訊作者）

（1 南京醫科大學附屬淮安第一醫院腫瘤內科 江蘇 淮安 223300）

（2 南京醫科大學附屬淮安第一醫院培訓處 江蘇 淮安 223300）

近年來，惡性腫瘤的發生率逐漸上升，腫瘤內科收治的患者也逐漸增多[1]。腫瘤內科患者的診治效果在一定程度上取決于主治醫師的診療水平。規范化培訓一種系統的、標準的、同質化的培訓，對于培養臨床高層次的醫師，提高質量極為重要。惡性腫瘤診治以個體化治療為目標，多學科參與[2]，以期每個案例都能得到最佳的治療，改善患者的預后，這對腫瘤教學提出了巨大的挑戰。以病例為基礎的教學是以病例為先導，以問題為基礎，引導學生發現問題、解決問題的一種教學方法[3]。本研究選于2018 年度、2019 年度分別在我院腫瘤內科規培的30名、32 名住院醫師為研究對象，探討以病例為基礎的教學方法在查房教學中的應用效果，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年度在我院腫瘤內科進行規培的30 名住院醫師為對照組，2019 年度在我院腫瘤內科進行規培的32 名住院醫師為觀察組。納入標準：（1）自愿參與研究；（2）普通高考入學，全日制臨床醫學專業畢業；（3）能夠按時參加臨床實踐培訓；（4）規培時間≥3 個月；排除終止規培、或其他原因未完成研究者。對照組中男13 名，女17 名。年齡26.45±4.21 歲。學歷：本科9 名，碩士19 名，博士2 名。觀察組中男16 名，女16 名。年齡26.45±4.21 歲。學歷：本科12 名，碩士17 名，博士3 名。兩組住院醫師的一般資料差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組在查房中采用傳統教學模式。觀察組在查房中采用以病例為基礎的教學方式，內容如下：

1.2.1 傳統教學方法 查房前3d 帶教老師將查房案例告知規培住院醫師，讓其充分準備，查閱資料復習、了解病史。查房時帶教老師以教授為中心，詳細分析案例所患疾病的診斷、鑒別診斷、疾病發生機理（致病因素）、治療計劃、預后等。住院醫師認真聽課，并做詳細的記錄。

1.2.2 以病例為基礎的教學 帶教老師選取腫瘤內科常見病的真實病例，將病例所涉及問題于查房前留給規培住院醫師提前預習，認真準備，熟悉案例。以乳腺癌為例，提出的問題——乳腺癌的診斷、患者乳房外形的改變、診斷方法、診斷標準、臨床上治療方法、預后等。帶教老師所帶小組學生集體討論分析案例，明確所要解決的問題，針對病例得出正確的診斷并制定合理的治療計劃。在查房的過程帶教老師檢查住院醫師的預習情況，圍繞案例所患疾病的診斷、診斷思路、疾病發生機理、治療計劃、預后等進行討論，帶教老師進行提問，住院醫師回答。鼓勵其積極參與討論和提問，充分表達自己的見解。帶教老師按照住院醫生的匯報情況指出存在的問題，最后進行總結，歸納學習重點和難點。小組成員根據之前制定的診斷和治療計劃進行修正，團隊分享學習成果。

1.3 觀察指標

1.3.1 出科考核成績 由教學部統一出題，包括腫瘤內科理論知識閉卷考試和臨床技能四項。其中理論知識內容包括選擇題（20 分）、簡答題（30 分）、病例分析題（50 分），滿分為100 分，分數越高說明掌握程度越好。臨床技能四項分別為床邊病史采集、體格檢查、病例分析以及臨床操作[4]，每項的滿分均為100 分，考核臨床操作技能時選擇實際腫瘤內科常見病例，考核標準按照江蘇省住院醫師規培結業綜合考核要求。

1.3.2 教學方法的滿意度 于規培結束后采用《教學滿意度調查問卷》對住院醫師進行調查，內容包括思維提高、自學能力提高、學習積極性增加、解決問題能力提升、疾病認知程度增加、教學整體過程6 個方面，每個方面分為很滿意、滿意、一般、不滿意四個選項，其中很滿意和滿意計入滿意度。

1.4 統計學處理

2.結果

2.1 兩組住院醫師出科考核成績比較

觀察組在理論知識、病史采集、病例分析、體格檢查、臨床操作方面的成績均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組住院醫師出科考核成績比較（±s，分）

表1 兩組住院醫師出科考核成績比較（±s，分）

項目 觀察組（n=32） 對照組（n=30） t 值 P 值理論知識 91.45±3.84 85.38±4.58 5.668 0.000病史采集 89.43±3.37 84.21±3.14 6.299 0.000病例分析 88.79±4.86 85.23±5.12 3.598 0.001體格檢查 90.17±3.85 86.46±4.83 3.355 0.001臨床操作 90.83±3.86 88.29±3.37 2.752 0.008

2.2 兩組住院醫師教學滿意度比較

觀察組在思維提高、自學能力提高、學習積極性增加等教學滿意度方面均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組住院醫師教學滿意度比較[n（%）]

3.討論

規培階段是培養住院醫師理論聯合實際能力、動手操作能力的重要階段。傳統的查房帶教模式目標化、規范化程度不高，以教師講解和示教為主，學生處于一個被動的位置，導致學員水平良莠不齊[5]。惡性腫瘤患者的病死率高居第一，如何提高規培住院醫師的培訓效果，提升惡性腫瘤患者的診療水平，是值得研究的課題。近年來，有研究證實[6]，以病例為基礎的教學有利于培養住院醫師的實際臨床思維能力，提高培訓成效。

本研究結果顯示，與傳統教學模式相比，以病例為基礎的教學在教學查房中的應用能夠顯著提升規培住院醫的出科理論考核成績和臨床技能（P＜0.05）。研究認為，以病例為基礎的教學是“教”與“學”的完美結合，有利于培養真正的臨床應用型醫生[7]。該教學模式是問題教學及案例教學的結合，借助真是病例進行實實在在的臨床查房，通過收集資料、案例分析、組內共同討論等方式尋找解決問題的方法，有助于將理論知識應用到臨床實踐中去，提高了理論聯系實際的能力。在查房過程中讓學生參與診療過程，提高了臨床技能。

本研究結果還顯示，以病例為基礎的教學在教學查房中的應用還顯著提高了規培住院醫對教學的滿意度（P＜0.05）。帶教老師通過引導住院醫學習病例，能夠充分調查其主動性和積極性，進而促進其推理以及臨床決策能力的提升。規培住院醫在學習的過程中臨床思維能力得到了充分的鍛煉，自學能力得到提高，進而教學滿意度高。值得注意的是，目前以病例為基礎的教學方法關于病例選擇的要求和分類尚無統一的標準[8]，帶教老師在選擇病例時需要精心挑選標準案例，以確保高質量的學習效果。

綜上所述，以病例為基礎的教學方式能夠提高腫瘤內科查房教學的效果和規培住院醫師的教學滿意度，值得在查房教學中應用。