血液透析患者導管相關感染分析

佘艷軍 戴彧君 吉惠 李立 陳志祥

（滇南中心醫院腎臟內科 云南 紅河 661100）

血液凈化是治療慢性腎功能衰竭，尿毒癥的主要方法之一，主要通過血液透析機的血泵系統將患者體內的血液引流至體外，經透析器與透析液通過水，代謝產物進行物質的彌散，對流,吸附等處理后，有效清除體內的代謝廢物，達到維持機體水、電解質與酸堿的平衡。而深靜脈置管技術是目前急、慢性腎功能衰竭患者進行血液凈化的首要步驟，因置管位置的差異，致導管感染時有發生。據報道，血透患者導管感染的病死率高達10%～30%。為防止導管感染，筆者對217 例行臨時深靜脈置管的透析患者進行回顧性分析，探討其年齡、性別、原發病、置管位置與導管感染之間的關系，發現導管感染的病原菌及對常用抗生素藥物的耐藥性，為臨床合理用藥，預防感染提供參考依據。

1.資料與方法

1.1 病例選擇

選取本院2018 年1 月—2019 年11 月收治的血透患者217例（男136 例，女81 例）；平均年齡：男（51.54±15.98）歲；女（49.85±17.07）歲。原發病：急性腎衰竭38 例，慢性腎衰竭91 例，中毒45 例，糖尿病腎病25 例，梗阻性腎病14 例，其他4 例。根據導管感染與否分兩組：感染組（A 組）：21 例（男14 例；女7 例）；未感染組（B 組）：196 例（男122 例；女74 例）。急性腎衰竭A 組3 例、B 組35 例；慢性腎衰竭A 組9例、B 組82 例；中毒A 組6 例、B 組39 例；糖尿病腎病A 組3 例、B 組22 例；梗阻性腎病A 組0 例、B 組14 例；其他A 組1 例、B組3 例。年齡：A 組（50.51±16.69）歲；B 組（54.48±13.04）歲。導管感染組與非感染組兩組間年齡、性別、原發病差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

收集臨床資料：年齡、性別、原發病。應用SPSS21.0 軟件中的獨立樣本t檢驗發現兩組間的臨床資料關系及應用非條件二元Logisitic 回歸分析導管感染的危險因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

1.3 導管感染判斷

導管相關血流感染（CRBSI）判定標準[1]：患者透析中或透后出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱（＞38℃）、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查：外周靜脈血培養細菌或真菌陽性，或者從導管段和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。

1.4 并發感染的處理

全身感染者對其外周血與導管血進行細菌培養，結果出來前予經驗用藥，首選慶大霉素8 萬U+尿激酶10 萬U/日封管，連續1 周。血培養陽性的者，據藥敏結果選敏感抗生素治療及加尿激酶封管，時間維持1 ～2 周。療程中病情無緩解則拔出深靜脈導管。

2.結果

2.1 感染細菌與置管位置間的關系

2016年-2017年我科導管感染21例，其中金葡菌感染14例，表皮葡萄球菌感染3 例，其他各1 例。見表1。

表1 感染細菌與置管位置間的關系（n）

2.2 導管感染相關危險因子非條件Logistic 回歸分析

置管位置是深靜脈導管發生感染的危險因素（OR=1.699，P＜0.05），見表2。

表2 導管感染相關危險因素非條件Logistic 回歸分析

2.3 藥敏試驗

金葡菌、表皮葡萄球菌、中間葡萄球菌對于慶大霉素及萬古霉素較敏感，而奇異變形桿菌、血液鏈球菌、無乳鏈球菌則對萬古霉素較敏感。見表3。

表3 導管感染細菌耐藥性統計

3.討論

深靜脈穿刺置管操作簡便，創傷小，是透析患者首選的臨床血管通路。因置管位置的不同，可并發導管感染。據報道，深靜脈置管是引起患者發生菌血癥的主要原因，也是加重患者病情及增加病死率的原因之一[2-3]。因頸內靜脈置管的廣泛應用，其優點是并發癥相對少，血管狹窄的發生率低，不影響患者肢體活動，便于觀測且不易污染。而股靜脈置管由于位置比較隱蔽，不便觀察與操作且致患者行動不便，并發癥多，易受汗液、排泄物的污染，感染率明顯增高。這與本次研究相一致。21 例感染病例中，頸靜脈置管占38.10%，股靜脈置管占61.90%，所以在選擇置管部位時應盡可能選擇頸內靜脈，其次為鎖骨下靜脈，最后考慮為股靜脈，以減少感染的發生率。本次研究中雖然年齡，原發病中糖尿病腎病不是置管感染的危險因子，但也有報道認為，高齡患者容易發生置管感染可能與患者本身免疫功能有所下降有關[4]，合并糖尿病時患者組織細胞內糖分較高會成為病原菌培養的最近基地，因此容易發生感染。另外，靜脈置管時間越長，越容易導致病原菌通過導管進入血液，低蛋白血癥患者其自身抵抗力明顯不足，也易成為導管感染的易感人群[5]，故在臨床上改善腎衰竭患者的營養狀況有利于預防和降低感染率。

據報道金黃色葡萄球菌是中心靜脈導管感染的主要致病菌。股靜脈置管患者大腸埃希菌感染發生率較高。建議當導管感染發生后，首先經驗性使用抗生素治療（應兼顧革蘭氏陽性菌及革蘭氏陰性菌），同時抗生素封管。再根據細菌培養及藥物敏結果，選擇敏感抗生素全身及局部（加尿激酶封管）。治療2 周后，感染無緩解建議拔管，間隔24 ～48h 應用抗生素全身治療后再次置管。也可以更換穿刺位置重新置管[6-7]。

在尿激酶溶栓的基礎上，抗生素封管可增加藥物濃度，消除生物膜、殺死細菌，減少抗生素的不良反應，減少細菌耐藥性的發生率，是一種安全、有效的治療導管相關感染的方法[8]。萬古霉素對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌有效，兩者的聯合可在溶栓的同時有效地殺滅細菌。對于我科，經對導管感染者行血培養，發現所有致病菌均對萬古霉素敏感，對左氧氟沙星較敏感（如患者無殘腎功能者，可以考慮全身用藥）。

總之，臨床血液透析導管感染與各種因素如高齡、置管位置、合并糖尿病、營養狀況等有關，預防和治療導管感染需要加強無菌觀念，選擇適合患者的置管部位，控制糖尿病病情，提高患者營養水平、增強抵抗力，選擇尿激酶+萬古霉素封管等可以預防和減少臨時血液透析導管患者感染的發生[9]。