呼吸功能訓練對腦卒中患者吞咽功能恢復的影響觀察

王欣 姜蓉 張潤

（青島大學附屬醫院 山東 青島 266003）

調查發現，腦卒中后吞咽功能受損患者比例在22%-65%，另外腦卒中患者普遍存在支氣管壁彈性較弱、呼吸道自主清除能力弱、咳嗽反射弱等現象，因此容易發生誤吸，有較高的氣道阻塞風險及吸入性肺炎風險[1]。正常的吞咽功能不僅是正常的送入食物過程，還可對呼吸道產生保護作用。因此，呼吸功能恢復對吞咽功能有一定的促進作用[2]。針對部分患者的吞咽功能訓練結合早期呼吸功能訓練結果取得了較好的效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年7 月—2019 年10 月我院80 例腦卒中吞咽障礙患者，隨機分為兩組既對照組與觀察組，各40例。觀察組：男27例，女13 例，年齡40 ～78 歲，含28 例腦梗死患者和12 例腦出血患者。對照組：男26 例，女12 例，年齡41 ～77 歲，含29 例腦梗死患者和11 例腦出血患者。兩組資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。納入標準：①符合1995 年全國第4 屆腦血管會議制定的腦卒中診斷標準；②對患者進行洼田飲水試驗，患者飲水時間在5s 以上，實驗結果在1 ～4 級，病程＜3 個月；③患者意識清醒，可以配合研究；④患者知情同意并簽署相關協議。排除標準：①咽喉及胃部疾病患者；②有理解困難、癡呆患者；③嚴重心、腎等重要臟器合并癥患者；④氣管切開患者；⑤病程＞3 個月者。

1.2 方法

患者皆需使用藥物糾正腦循環，為腦神經提供營養，針對吞咽功能障礙癥狀，對照組主要應用吞咽功能障礙，①由康復治療師為患者做吞咽功能訓練，將患者口腔打開后，用醫用棉簽輕觸軟腭、舌頭模擬吞咽動作，每天進行2 ～3 次，每次持續時間20min；②訓練患者舌部肌肉，指導患者用嘗試控制舌頭進行畫圈、伸展活動，每天進行2 ～3 次，每次持續時間20min；③訓練患者的發音能力，觀察患者發音的音調相對較準確時，開始引導患者進行發音訓練，由簡單的單字逐漸向詞組、完整句子的發音過渡，過程中還需指導患者練習防御反射，每天進行2～3 次，每次時間15min；④依據患者病情嚴重程度及耐受情況還可以給予低頻電刺激療法，一般保持1 天1 次，1 次20min 的治療頻率最佳。觀察組除了上述吞咽功能訓練外，在早期還需進行呼吸功能的相關訓練，①腹式呼吸。患者取仰臥位，放松全身，右手放在腹部肚臍，左手放在胸部，使胸部在吸氣和呼氣時保持不動，吸氣時，盡力向外擴張腹部，呼氣時，盡力向內收縮腹部，胸部保持不動，重復數次，保持每一次呼吸的節奏一致。一般吸氣與呼氣時間比為1:2，呼吸頻率為7 ～8 次/min，每次進行15min；②有效咳嗽。患者呈坐位，指導患者緩慢深吸氣，短暫憋氣3s 后張口，腹肌用力并做爆破性咳嗽2 ～3 聲，停止咳嗽，縮唇將余氣呼出；③縮唇呼吸。保持坐位，指導患者用鼻腔吸氣后，縮攏嘴唇進行呼氣，盡可能的將呼氣時間延長。每次進行20min 呼吸訓練，每日2 次。

1.3 觀察指標

（1）利用標準吞咽功能評價量表（SSA）對患者治療前后的吞咽功能進行評分，①首先由醫護人員針對患者呼吸情況，發音情況、自主咳嗽能力、咽喉反應情況、頭部軀干自主活動能力、意識清醒程度進行專業的評估，分數8 ～23 分；②然后使用3份5ml 飲用水進行連續性的飲水試驗，期間醫護需對患者的喉部情況進行評分，主要是咳嗽、哽噎、喘息等異常情況，分數5 ～11 分；③最后使用60ml 飲用水進行1 次飲水試驗，分數5 ～12 分；SSA 總分18 ～46 分，以分數較高的代表吞咽功能較差。

（2）自擬問卷調查患者對吞咽功能治療的滿意度，總分100 分，問卷內容涵蓋醫護技能熟練度、服務態度、治療環境等，以分數為分組依據，91 ～100 分為滿意，61 ～90 分為一般滿意，＜60 分為不滿意?？倽M意度=滿意度+一般滿意度。

1.4 統計學方式

2.結果

2.1 兩組SSA 評分比較

治療前兩組SSA 評分差異小，無統計學意義（P＞0.05），治療后觀察組的SSA 評分小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組SSA 評分對比（±s，分）

表1 兩組SSA 評分對比（±s，分）

分組 例數 治療前 治療后觀察組 40 44.02±6.37 23.41±4.26對照組 40 44.15±5.84 34.22±4.42 t-0.095 11.137 P-0.924 0.000

2.2 兩組滿意度比較

觀察組的總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 比較兩組治療滿意度[n（%）]

3.討論

國內數據指出，成年人死亡的高危因素中腦卒中占比較大，具有發作急，死亡率高、預后差等特點。同時，腦卒中一般都伴有較多且復雜的并發癥，使得臨床治療的實施面臨多種困難[3]。最新數據顯示，腦卒中的發生率飛速增長，僅2018年的數據顯示，我國腦卒中患者總人數在世界范圍內已位列首位[4]。腦卒中不僅會降低患者生存質量，其較高的治療難度、較長的療程還會給家庭增加沉重的負擔。腦卒中后常見的并發癥之一是攝食和吞咽功能障礙。吞咽困難容易造成患者免疫力降低、營養不良、脫水等癥狀。由于共用咽喉通道，均受延髓調控，因此，吞咽與呼吸道有著密切的聯系。多數腦卒中患者由于生理及病理原因導致肺功能減退，氧儲備能力下降，機體對缺氧的耐受性下降，在食物尚未完全通過環咽肌時就因缺氧而被迫提前開放氣道，引發誤吸致吸入性肺炎發生。對腦卒中合并吞咽障礙患者進行強化呼吸功能訓練，可增強呼吸肌肌力、提高膈肌動度，從而提高肺活量、降低呼吸頻率、增強肺泡攝氧能力，同時增強支氣管纖毛運動、提高氣流控制能力及咳嗽反射能力，減少吞咽障礙所致的滲漏與誤吸。吞咽功能訓練始終是改善患者正常吞咽、言語交流最直接的途徑，從既往研究中也可以看到吞咽功能訓練的重要意義。但仍有部分患者未能獲得理想的恢復效果。如何提高對患者吞咽功能的干預效果，是當前腦卒中臨床的重要思考項目。根據文獻及研究發現，呼吸功能與吞咽功能有著密切的聯系，因此在患病早期給予患者對應的呼吸功能和吞咽功能的雙向鍛煉，可更好地改善患者誤吸程度，減少吸入性肺炎發生率，提高吞咽功能治療效率，促進患者快速恢復正常的吞咽功能[5]。

在本研究中，治療前兩組SSA 評分差異小，治療后觀察組的SSA 評分小于對照組，總滿意度高于對照組（P＜0.05）。

總之，針對腦卒中吞咽障礙癥狀，在患者早期給予呼吸功能訓練對其吞咽功能恢復意義重大，結合吞咽功能訓練有效的改善了誤吸情況，避免了吸入性肺炎、呼吸阻塞等嚴重后果。