重度酒精性肝病患者合并類白血病反應1 例

王新宇 蔣睿 張艷仙 鄒艷紅 張福莉

（昆明醫科大學第五附屬醫院＜個舊市人民醫院＞藥劑科 云南 個舊 661000）

1.臨床資料

患者青年女性，29 歲，因“鞏膜黃染1 月，腹脹伴雙下肢浮腫半月”入院。1 月前無明顯誘因出現雙眼鞏膜黃染，伴乏力、納差，未就診。半月前無明顯誘因出現腹脹，感腹圍增大，伴雙下肢浮腫，雙肋下疼痛，為隱痛，夜間痛不明顯，于外院診斷“梗阻性黃疸”，“保肝促黃疸消退”治療（具體不詳），感鞏膜黃疸較前好轉，但肝功能指標較入院時升高，為求進一步診治，今門診以“肝損傷”收治入院。起病以來精神尚可，飲食、睡眠欠佳，二便如上述，半月體重增加8kg。

入院查體T：36.8℃，R：20 次/min，P：111 次/min，BP：98/60mmHg；一般情況可，意識清楚，對答切題，頸后皮膚鞏膜黃染，有肝掌，無蜘蛛痣，四肢可見瘀斑及出血點；心率111 次/分，律齊，腹膨隆，腹壁水腫，未見胃腸型及蠕動波及腹壁靜脈曲張，全腹軟，右肋下壓痛，肝大，右肋下5cm，右下腹可觸及壓痛性包塊，無反跳痛及肌衛，移動性濁音陽性，肝區扣痛，雙下肢重度凹陷性浮腫，余體征無特殊。

既往史：無特殊疾病史，否認藥物、食物過敏史，近半年長期飲酒。

輔助檢查：當地醫院血常規，WBC：20.9×109/L、TBIL：113.7μmol/L、AST：133U/L。

入院診斷：肝損傷。

2.治療經過

入院后予“腺苷氨酸蛋氨酸、復方甘草酸苷”保肝退黃、螺內酯利尿等治療。患者整個住院期間WBC35 ～48×109/L，ALP、GGT200 ～300U/L，總膽紅素220 ～270μmmol/L（以直膽升高為主），肝酶為AST 升高。

表1 住院期間血常規、肝功能部分指標動態變化

患者入院時無發熱、乏力等不適，PCT 不高，暫不考慮感染；D1 行骨穿排外血液疾病，D4 骨穿回報無異常。于D5 行美羅培南經驗性治療，兩天后WBC 未降反升，為排外真菌、結核、寄生蟲感染可能，D8 行G 試驗、結核抗體、寄生蟲抗體篩查，結果均為陰性。患者目前符合重度酒精性肝病，有使用激素指征，于D8 甲潑尼龍治療。D10 將美羅培南調整為莫西沙星，莫西沙星治療10d期間WBC 多次報危急值，查看患者并未有發熱、乏力、心悸、氣促等癥狀，多次血培養結果回報陰性，PCT 不高。D20，患者一般情況可，意識清楚，生命體征平穩，血象仍高,無發熱體征,黃疸無明顯變化,肝功較前好轉,要求出院，囑患者定期門診隨訪。

3.討論

該患者住院期間白細胞異常升高，主要以粒細胞升高為主；檢查未發現明確感染灶，抗感染、激素治療后指標無明顯改善，甚至有升高趨勢，但未見其它異常，結合試驗室檢查、臨床表現、藥物治療等因素考慮類白血病反應。

類白血病反應可由不同病因引起，本例患者發生的原因可能與酒精、黃疸、激素等因素相關。

酒精肝病患者往往有長期大量飲酒史，可導致腸道黏膜防御能力下降，腸道內毒素增加，內毒素進入血液循環刺激單核細胞分泌IL-1、IL-6、IL-8 等，IL-8 為白細胞趨化因子，可導致白細胞升高[1]；另外，發生酒精性肝病時存在乙醇誘導并促進的白細胞浸潤[2]。中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精肝病學組在2018 年修訂的《酒精性肝病防治指南》[3]也將外周血中性粒細胞升高作為診斷酒精性肝炎的診斷指標之一。

當患者紅細胞細胞膜的結構和形態異常時，用全自動血細胞分析儀進行血常規檢測有可能出現白細胞計數假性增高[4]。謝衛民[5]等將62 例重癥黃疸型肝炎患者進行儀器和手工計數WBC 總數及分類，結果發現兩者計數有顯著差異，儀器計數明顯高于手工計數，提示儀器計數對于此類患者可能導致白細胞假性增高的可能。

目前報道的類白血病反應多繼發于感染、惡性腫瘤。臨床面對白細胞嚴重升高時，首先會高度懷疑存在感染，直至抗菌藥治療無效時不得不重新評估病情。故對于此類病例，提示我們在白細胞較高，臨床又無明確感染證據支持，可先行白細胞人工顯微鏡計數排除實驗誤差，慎用抗菌藥物；若確為類白血病反應，本身不需要特殊治療，需積極治療原發病。