多學科合作快速康復外科在小兒腔鏡圍術期護理中的應用

黃麗云 徐嬋玲 李曉純

（汕頭市第二人民醫院 廣東 汕頭 515000）

隨著醫學的發展及科學的進步，越來越多的小兒手術方式采取腹腔鏡進行。但小兒有其特定的生理心理特點。相對成人腹腔鏡手術，小兒手術操作需更精細，難度更大，術后并發癥發生率也隨之增多。快速康復外科（fast track surgery，FST）是根據有循證醫學證據的、安全有效的優化處理措施，降低患者在圍術期生理和心理的創傷應激水平，從而達到快速康復的作用[1]。作者在實際工作中結合小兒的身心特點及多學科合作快速康復理念，通過積極干預，保證手術安全，順利度過圍術期。本研究主要探討以多學科合作為基礎的快速康復外科護理模式在小兒腹腔鏡手術中圍術期護理干預效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取自2017 年1 月—2019 年12 月在我院行腹腔鏡手術治療的小兒患者56 例，根據入院時間順序隨機分為對照組與觀察組各28 例。對照組男20 例，女8 例，年齡在2 ～11 歲，平均年齡6.53 歲，闌尾炎5 例，腹股溝疝22 例，睪丸鞘膜積液1 例。觀察組男20 例，女8 例，年齡在2 ～12 歲，平均年齡5.60 歲。闌尾炎9 例，腹股溝斜疝16 例，隱睪3 例。本研究經院內醫學倫理委員會批準，患兒家屬已經簽署知情同意書。納入標準：患者為慢性闌尾炎，腹股溝斜疝，臨床各項檢查指標正常；排除標準：凝血功能障礙，合并先天性心臟病等。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組 對照組采用常規護理，包括入院后健康宣教，術前禁食禁飲，術中根據需要補充液體，常規保暖等。

1.2.2 觀察組 觀察組采取多學科協作診療（MDT）快速康復外科（ERAS）護理模式，實施一系列圍術期處理的優化護理措施。具體如下：

1.2.2.1 術前護理 ①術前宣教與訪視：巡回護士進行術前訪視，與患兒及家屬廣泛交流，告知手術步驟，術中可能出現的不適及圍術期護理措施等相關問題，采用卡片、手機、平板等多媒體以圖畫、照片、動畫片的形式詳細介紹手術室環境、手術過程注意事項，耐心解答患兒及家屬提出的問題，緩解其焦慮、恐懼及緊張情緒等，取得患兒及家長的信任。術前充分、有效的交流溝通有助于患兒及家長積極科學的參與護理，加速患兒快速康復；②縮短術前禁食禁飲時間：術前禁食4h，禁水2h，術前2h 按5ml/kg 給予口服10%的葡萄糖水，可以減少患兒的饑餓感，加速機體代謝，增加肝糖原儲備，減少圍手術期補液量，減輕傳統禁食方案給患兒帶來的應激，并不增加麻醉的危險[2]。

1.2.2.2 術中護理 ①體溫管理：維持手術間溫度23 ～25℃，術中注意監測體溫變化，術中需輸入的液體及沖洗液需提前用恒溫箱加熱，手術床使用加溫毯或暖風機，維持患兒正常體溫，以減少應激反應，促進術后康復；②術中液體管理：在沒有評估臨床補液需要或低血容量指標的情況下，不能盲目或常規補液。提倡采用心率、無創血壓監測和尿量來指導補液。開展多系統、多參數評估補液量是實現目標導向性液體治療的基礎[3]；③成立小兒腔鏡專科組，為了加強醫護配合默契，小組成員要相對固定，且定期進行專科培訓與業務學習。患者術后并發癥的發生情況與手術技巧和醫護配合程度密切相關，洗手護士要根據患者手術方案預見性的提供手術器械[4]。

1.2.2.3 術后護理 ①做好患兒蘇醒期護理：患兒在麻醉清醒后如果出現了哭鬧和躁動的情況，很有可能會發生墜床或肆意將氣管導管拔出，巡回護士在患兒復蘇期間要陪伴在其旁邊，密切觀察生命體征，備好吸痰，防止嘔吐物誤吸，防止患兒墜床；②疼痛管理：根據患兒特點制定個性化鎮痛方案，結合藥物及非藥物性鎮痛，縫合切口時使用0.5%羅哌卡因全層浸潤麻醉手術切口[5]，延緩術后疼痛出現時間。術后疼痛出現時采用做游戲，看動畫片等方法分散注意力來緩解疼痛持續時間及疼痛程度；對于吵鬧患兒，可給予安撫奶嘴、吸吮少量高糖液體、擁抱、安撫等措施。這些措施能夠有效減少阿片類藥物的使用及其引起的不良反應，促進患兒早期進食[6]。有研究表明良好的鎮痛效果有利于減輕促炎反應、應激反應和胰島素抵抗，提高腸道運動[7]；③術后早期進食：患兒清醒后可以開始進水（1h 恢復進奶，2h 恢復進食）；④術后早期活動：ERAS 建議術后4 ～6h即可進行床邊活動，早期活動有助于減少肺部并發癥，增加肌肉強度及組織供氧促進胃腸功能恢復，縮短住院時間[8]。

1.3 觀察指標

觀察比較兩組患兒術中低體溫發生率，麻醉復蘇時間及住院時間，患兒躁動發生率，患兒家屬對護理滿意度評分。

1.4 統計學方法

通過統計學軟件SPSS21.0 統計分析研究數據，計量資料及計數資料分別用（±s）、（%）表示，采用t檢驗、χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者術中低體溫發生率，患兒躁動發生率比較

觀察組中術中低體溫發生率，患兒躁動發生率低于對照組，但差異不顯著（P＞0.05）。家屬滿意度高于對照組，但差異不顯著（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術中低體溫發生率、術后躁動發生率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者麻醉復蘇時間、住院天數的比較

觀察組麻醉復蘇時間、住院天數顯著低于對照組（P＜0.05）見表2。

表2 兩組患者麻醉復蘇時間、住院天數的比較（±s）

表2 兩組患者麻醉復蘇時間、住院天數的比較（±s）

組別 例數 麻醉復蘇時間（min） 住院天數（d）對照組 28 36.25±9.489 6.61±0.685觀察組 28 28.04±7.115 4.96±0.508 t 值 0.001 0.000 P 值 0.003 0.000

3.討論

小兒腹腔鏡手術損傷小、恢復快、不留疤痕等優點是近年來臨床對于小兒多種疾病進行治療中常用的一種方法，通過對患者進行有效的手術，可以促進患者得到較好的恢復，幫助患者改善臨床病癥。小兒在進行腹腔鏡手術的過程中，由于年齡較小，所以更加容易對安全產生影響，從而降低治療效果[9]。

ERAS 理念是一種貫穿于患者住院全過程的最優化的治療理念。小兒腹腔鏡手術ERAS 的內容主要包括術前健康宣教，縮短禁食禁飲時間，手術切口最小化，控制液體量的輸入，防止術中低體溫，多模式緩解疼痛，術后早期進食，早期下床活動等。快速康復外科理念的實施是多學科相互配合，并需不斷優化手術模式和手術流程方能達到最佳效果。

術前長時間禁食水不但會導致患兒出現饑渴，煩躁不安，哭鬧等不良情緒，加重患兒家屬的心理負擔。長時間禁食水還會在一定程度上導致患兒免疫力下降，增加術后感染的風險，影響術后創傷的恢復。有研究表明，將術前禁水時間縮短到術前2h 降低了術后惡心嘔吐、嗜睡等并發癥的發生。本研究中通過術前2h 給予患兒口服10%的葡萄糖水，不但減少了患兒術前哭鬧，還降低了術后惡心嘔吐的情況。在手術結束前10min 使用0.5%羅哌卡因在局部逐層浸潤麻醉手術切口，降低了患兒麻醉復蘇期的哭鬧及躁動的發生。

綜上所述，在小兒腔鏡手術中實施多學科合作快速康復外科工作模式可以減輕手術應激，減少術后并發癥的發生，加快胃腸恢復時間，縮短住院時間。多學科合作快速康復外科工作模式應用小兒腔鏡圍手術期是安全可行的。