洛鉑聯合重組人p53 腺病毒注射液胸腔灌注化療對肺癌合并惡性胸腔積液患者的療效探討

王偉 杜寧 閆思琪 任宏（通訊作者）

（1 西安交通大學第一附屬醫院胸外科 陜西 西安 710061）

（2 西安交通大學第一附屬醫院眼科 陜西 西安 710061）

有研究發現，約30%的晚期肺癌患者會合并有惡性胸腔積液，患者伴有胸痛、呼吸困難、胸悶、氣短、肺不張和肺部感染等現象[1]，更有甚者會引發呼吸循環衰竭，威脅患者的生命和生存質量[2]。臨床上目前多采用順鉑等藥物對肺癌合并胸腔積液的患者進行胸腔灌注治療，本研究選取2014 年12 月—2017年12 月于我科住院的80 例肺癌合并惡性胸腔積液的患者，觀察洛鉑聯合重組人p53 腺病毒注射液胸腔灌注對肺癌合并惡性胸腔積液患者的療效，闡明患者免疫功能及細胞因子變化的意義。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年12 月—2017 年12 月于我科住院的80 例肺癌合并惡性胸腔積液的患者作為研究對象，隨機分為實驗組與對照組，每組40 例患者。實驗組男21 例，女19 例；年齡43 ～75歲，平均年齡（59.32±6.12）歲；病理分型：腺癌23 例、小細胞癌8 例、鱗癌9 例；TNM 分期：IIIa 期21 例、IIIb 期12 例、IV 期7 例。對照組男23 例，女17 例；年齡44 ～76 歲，平均年齡（59.68±7.32）歲；病理分型：腺癌25 例、小細胞癌6 例、鱗癌9 例；TNM 分期：IIIa 期23 例、IIIb 期11 例、IV 期6 例。研究對象均伴有胸悶、氣短、胸痛和咳嗽等癥狀，僅行胸腔灌注而不接受全身化療，血常規、心功能、肝腎功能均正常，簽署知情同意書表示自愿參與本項研究。兩組患者在性別、年齡、病理類型和TNM 分期等基礎資料對比無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基礎資料[n（%）]

1.2 研究方法

每位患者均行胸腔積液B 超定位，隨后在B 超引導下于胸腔放置中心靜脈導管進行胸水引流。對照組在胸腔置管充分引流后使用洛鉑進行干預，將30mg/m2洛鉑（批準文號：國藥準字H20050308）混入0.9%氯化鈉溶液50ml，進行胸腔灌注。

實驗組患者在對照組胸腔灌注的基礎上再聯合給予重組人p53 腺病毒，先用0.9%氯化鈉溶液50ml 將重組人p53 腺病毒注射液(批準文號：國藥準字H20050308）1×1012VP 溶解后，經胸腔引流管灌注入胸膜腔，隨后再灌注入洛鉑，洛鉑的灌注方法和劑量同對照組。

兩組患者同時給予地塞米松10mg 和利多卡因10mg，隨后夾閉胸腔引流管2h，囑患者在胸腔灌注后2h 內臥床并間斷變換體位姿勢，每15min 更換1 次。以利于藥物在胸膜腔充分、均勻彌散。胸腔灌注1 次/周，每進行3 次胸腔灌注為1 個治療療程。若治療療程未滿而胸腔積液已消失, 即停止胸腔灌注。

1.3 觀察指標

觀察對比兩組研究對象在進行胸腔灌注后的療效、免疫功能變化和血清細胞因子的分泌。采用WHO 制定的惡性積液判斷標準評判胸腔灌注后的療效，包括完全緩解、部分緩解和無效。免疫功能變化為測定CD3+、CD4+和CD8+T 淋巴細胞比率。細胞因子為測定血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、IL-6 及IL-10 水平[3]。

1.4 統計分析

采用SPSS17.0 統計軟件進行數據統計分析，TNF-α、IL-6、IL-10、CD3+、CD4+和CD8+T 淋巴細胞用（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 療效

實驗組療效顯著優于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組研究對象療效對比（n）

2.2 免疫功能

實驗組患者CD8+T細胞比率明顯低于對照組患者（P＜0.05），CD3+T 細胞、CD4+T 細胞比率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組免疫功能改變對比（±s）

表3 兩組免疫功能改變對比（±s）

組別 例數 CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%）實驗組 40 59.62±4.71 46.24±5.85 51.34±5.19對照組 40 53.78±3.91 40.18±6.02 57.23±5.51 t 6.033 4.566 4.921 P 0.0000 0.0000 0.0000

2.3 細胞因子

實驗組患者TNF-α、IL-6 表達水平顯著低于對照組患者，IL-10 表達水平顯著高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組研究對象細胞因子的表達（±s）

表4 兩組研究對象細胞因子的表達（±s）

組別 例數 TNF-α（pg/ml） IL-6（ng/L） IL-10（ng/L）實驗組 40 34.87±5.52 101.12±27.96 262.86±47.01對照組 40 45.21±7.58 154.87±24.23 223.97±45.86 t 6.974 9.188 3.745 P 0.0000 0.0000 0.0003

3.討論

惡性胸腔積液是晚期肺癌患者的常見并發癥，主要因肺癌癌腫侵犯胸膜而引發，大量胸腔積液時由于肺臟擴張受限，容易引發肺不張和阻塞性肺炎，影響心肺功能，嚴重者會導致呼吸和循環衰竭，造成患者生活質量低下，影響預后[4]，若不加以干預，平均存活期僅有3.3 個月[5]。因為胸膜腔自身獨特的生理特性，造成其對全身系統性化療反應性差，胸膜腔內血藥濃度低，很難有效殺傷腫瘤細胞，因此惡性胸腔積液一直是臨床肺癌治療中的一個熱點、難點。本研究采用洛鉑聯合重組人p53 腺病毒注射液胸腔灌注對肺癌合并惡性胸腔積液的患者進行治療。

p53 基因不僅能夠穩定細胞基因組、調控細胞生長周期并誘導細胞凋亡；還能夠拮抗多藥耐藥性基因和血管內皮生長因子的表達[6]。野生型的p53 基因缺失或突變在半數以上的惡性腫瘤中都會出現。另外，在無p53 基因缺失或突變的惡性腫瘤中會出現以下現象：①下游癌基因的表達可改變p53 基因的功能或降低其轉錄活性而造成p53 的功能性失活；②p53 基因能夠與蛋白質結合而失活。因此將具有活性的野生型p53 基因導入細胞內，均能對腫瘤細胞產生有效殺傷。

重組人p53 腺病毒注射液利用復制缺陷型腺病毒，將具有活性的野生型p53 基因片段導入靶細胞內而發揮作用，其利用基因重組的缺陷型腺病毒作為載體藥物，對人體無致病性。這就為臨床上安全應用重組人p53 腺病毒提供了保障。有研究表明順鉑和重組人腺病毒p53 聯合應用會產生協同抗腫瘤效果，而且此效應與機體內p53 表達狀況無關。洛鉑具有殺傷性強，廣譜抗瘤、水溶性好，耐藥性少的特點，較其他的鉑類化療藥副作用小，亦無交叉耐藥現象。

本研究結果顯示實驗組療效明顯優于對照組，實驗組患者TNF-α、IL-6、CD8+T 細胞水平均低于對照組患者；而實驗組患者IL-10、CD3+T 細胞、CD4+T 細胞水平均高于對照組。研究結果表明，在肺癌合并惡性胸腔積液的患者中，聯用洛鉑以及重組人p53腺病毒進行胸腔灌注，不僅可以對惡性胸腔積液療效顯著，而且能夠有效保護患者的免疫功能，減少炎性細胞因子的釋放，拮抗腫瘤新生血管生成從而阻斷腫瘤細胞增殖。主要是因為胸腔灌注僅為局部給藥方式，不同于全身化療，故本研究也觀察到研究對象體內的肺癌原發灶以及其他部位的轉移病灶未見顯著緩解。總結原因有以下幾點：①腫瘤細胞膜表面參與腺病毒跨膜轉運的受體表達水平低，導致腫瘤細胞受到腺病毒感染率低，故而難以誘導腫瘤細胞凋亡；②本研究所納入的研究對象均為腫瘤負荷大、一般情況差的病期較晚的患者，所以原發灶或其他轉移灶緩解困難；③因為腫瘤屬于多基因異常而產生的疾病，僅給予修復p53 基因無法修復其他多種激活的癌基因。

總之，洛鉑聯合重組人腺病毒p53 注射液局部胸腔灌注治療肺癌合并惡性胸腔積液獲得了較好的療效，是安可控的治療模式，對國內開展肺癌合并惡性胸腔積液患者的基因治療具有深遠意義。