1%鹽酸羅哌卡因氣管表面麻醉對顱內動脈瘤夾閉術后蘇醒期應激反應的影響

龔海霞 萬先文 葉玲玲

（南昌大學第一附屬醫院麻醉科 江西 南昌 330006）

顱內動脈瘤夾閉術是臨床顱內動脈瘤常見的治療方式，術后蘇醒期患者常因麻醉變淺氣管內插管刺激極易出現血流動力學波動、嗆咳反射及躁動，導致顱內壓急劇升高，手術部位再次出血甚至動脈瘤夾脫落，造成災難性后果[1]。研究顯示，羅哌卡因與利多卡因氣管表面麻醉均可明顯抑制插管應激反應[2]。本研究擬探討1%鹽酸羅哌卡因氣管表面麻醉在顱底動脈瘤夾閉術蘇醒期中應激反應的影響，現將結果報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月—2020 年6 月在本院行顱內動脈瘤夾閉術患者75 例，年齡18 ～65 歲，隨機分為R 組（羅哌卡因）、L 組（利多卡因）、C 組（生理鹽水），各25 例。75 例患者一般資料比較無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。經醫院醫學倫理委員會批準和病人及家屬知情同意，簽署麻醉風險告知同意書。

納入標準[3]：①患者分級根據美國麻醉醫師學會（ASA）分級在I ～II 級；②Glasgow 評分14 ～15 分；③Cormack-Lehane 喉鏡暴露分級Ⅰ～Ⅱ級。

排除標準[4]：①心血管疾病；②呼吸功能不全；③糖尿病；④肝腎功能不全；⑤血管活性藥物、精神類藥物使用史。

1.2 方法

患者入室開放靜脈通路，輸入乳酸林格氏液（安徽環球藥業股份有限公司，國藥準字H20043020）10ml/kg，監測有創平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、麻醉深度指數（CSI）值。麻醉誘導依次靜脈注射：丙泊酚注射液（四川國瑞藥業有限公司，國藥準字H20030114）2mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171）0.6μg/kg，羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20123188）0.8mg/kg 待CSI 值下降至50 以下，用喉麻管及3ml 表面麻醉藥或生理鹽水（R 組為1%鹽酸羅哌卡因（AstraZeneca AB ，進口藥品注冊號H20140765），L 組為2%鹽酸利多卡因注射液（山東華魯制藥有限公司，國藥準字H37022147），C 組為生理鹽水（四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字H20083400）行咽喉及氣管內黏膜表面麻醉，2min 后行氣管插管術，接麻醉機維持機械呼吸。術畢患者自主呼吸恢復，潮氣量＞6ml/kg，呼吸頻率＞12 次/min，SpO2維持在95%以上，待吞咽反射恢復，呼之睜眼，拔出氣管導管，復蘇室觀察60min后轉出。

表1 3 組患者蘇醒情況、躁動評分、嗆咳評分比較（±s）

表1 3 組患者蘇醒情況、躁動評分、嗆咳評分比較（±s）

組別 例數 自主呼吸恢復時間（min） 拔管時間（min） 蘇醒時間（min） 躁動評分（分） 嗆咳評分（分）R 組 25 8.02±1.12 10.65±1.75 10.26±1.63 1.02 ±0.65 1.05±0.36 L 組 25 8.76±1.22 13.96±1.64 13.66±3.65 2.36±1.03 1.45±0.85 C 組 25 9.54±1.36 15.77±2.38 15.88±2.36 2.98±1.02 1.96±0.84 F 9.435 44.293 27.892 29.823 10.021 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 3 組患者血清COR 變化（±s，mmol/L）

表2 3 組患者血清COR 變化（±s，mmol/L）

組別 例數 T0 T1 T2 T3 T4 R 組 25 115.88±25.87 133.45±140.58 301.25±62.45 260.35±60.44 121.28±30.69 L 組 25 114.89±26.78 215.08±145.88 339.45±69.48 305.41±62.18 145.66±33.48 C 組 25 115.48±26.99 303.85±155.36 378.95±65.87 356.25±63.83 180.25±35.69 F 0.008 8.358 8.664 14.891 19.742 P 0.991 0.000 0.000 0.000 0.000

1.3 療效判定標準

蘇醒情況[5]：自主呼吸恢復時間（停藥至自主呼吸恢復的時間）、拔管時間（停藥至拔出氣管導管的時間）和蘇醒時間（停藥至準確回答簡單問題的時間）。

蘇醒期躁動評分[6]：躁動評分：1 分為安靜、合作、無躁動；2分為焦慮、激動，但可配合；3分為輕度躁動，哭鬧，需固定上肢；4 分為嚴重躁動，定向力障礙，試圖拔除各種引流管，需外力按壓四肢。

采用四分表評估并記錄拔管時嗆咳程度[7]，評分標準：1分為平穩拔管，無嗆咳；2 分為輕度嗆咳（1 或2 次）；3 分為中度嗆咳（3 或4 次）；4 分為重度嗆咳（5 次或以上）。

血清皮質醇（COR）值：在拔管前1min（T0）、拔管即刻（T1）、拔管后30min（T2）、拔管后1h（T3） 、拔管后2h（T4）各時點抽取頸內靜脈血3ml，使用放射免疫法進行測定。

1.4 統計學方法

使用SPSS19.0 軟件分析相關數據。患者蘇醒情況用（±s）表達，比較用單因素方差分析進行檢驗分析。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2.結果

2.1 蘇醒情況、躁動評分、嗆咳評分

R 組患者自主呼吸恢復時間、拔管時間、蘇醒時間、躁動評分及嗆咳評分優于L 組和C 組患者，差異具有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

2.2 血清COR 變化

三組患者拔管前1min（T0）血清COR 水平差異無統計學意義（P＞0.05）；拔管即刻（T1）、拔管后30min（T2）、拔管后1h（T3）、拔管后2h（T4）三組患者血清COR 水平均顯著升高，R 組患者血清COR 水平升高幅度低于L 組和C 組患者（P＜0.05）。詳見表2。

3.討論

隨著現代醫學技術的進步，顱內動脈瘤患者可手術治療的幾率逐年增加，但麻醉期風險一直存在，主要風險是麻醉蘇醒期拔管時有動脈瘤破裂的可能，麻醉蘇醒期由于麻醉程度變淺，拔管時導管對氣道刺激較大，會引起強烈的嗆咳反射[8]，術后切口疼痛會刺激交感—腎上腺系統興奮，導致血壓升高。嗆咳反應，強烈的血流動力學波動常造成手術切口裂開、手術部位出血、各種引流管脫落等嚴重不良后果。血清皮質醇（COR）是機體應激反應中一個靈敏指標。當機體受創傷后，興奮下丘腦、垂體、腎上腺皮質軸，分泌大量糖皮質激素，使血液中COR 濃度迅速升高。COR 在應激時水平升高，是一種非常重要的觀察機體應激反應的應激介質。臨床上已有多種麻醉性技術如血管活性藥物等可穩定血流動力學、抑制應激等作用，可明顯抑制插管時應激反應[9]。羅哌卡因屬于純左旋體長效酰胺類局麻藥，具有感覺和運動阻滯分離明顯，以及心臟毒性低等特點，可抑制插管反應[10]。根據本次研究顯示，使用羅哌卡因表面麻醉劑的患者拔管時間、蘇醒時間、躁動評分及拔管嗆咳程度以及術后血清COR 水平均優于其他兩組患者（P＜0.05）。拔管風險與麻醉蘇醒期嗆咳及躁動評分呈正相關，嗆咳躁動評分越低的患者，拔管風險就越低。綜上所述，羅哌卡因氣管表面麻醉應用于顱內動脈瘤患者夾閉術中效果較佳，作用時間長，有效降低患者術后麻醉蘇醒期拔管的風險，值得應用。