血必凈聯合氟康唑治療ICU 老年性重癥肺炎中早期真菌感染及臟器功能保護效果觀察

許文奇 沈麗娟 吳豎光 蔣倩蓉 王義霞 吳錫平（通訊作者）

（1 無錫市中醫醫院重癥醫學科 江蘇 無錫 214000）

（2 浙江大學醫學院附屬第二醫院麻醉科 浙江 杭州 310002）

（3 無錫市兒童醫院麻醉科 江蘇 無錫 214000）

（4 南京市兒童醫院麻醉科 江蘇 南京 210000）

據研究顯示，約21%的肺炎為重癥肺炎，需入住ICU 治療，且總病死率約2%，重癥肺炎在65 歲以上老年人群發生率最高，且隨年齡增加而增高[1]，如合并膿毒血癥、MODS 致死率可高達30%[2]。由于入住ICU 的患者病情危重，免疫力低下，加之動靜脈置管等有創操作，真菌感染的發生率較高[3]。血必凈是由紅花、川芎、赤芍等組成的中藥復方注射液，具有調節免疫及炎癥介質、保護血管內皮細胞等作用，目前廣泛應用于膿毒癥、多臟器功能障礙的治療[4]。本文旨在研究血必凈聯合氟康唑在ICU 老年重癥肺炎患者的早期真菌感染治療效果及肝腎功能保護效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究。選取在2018 年1 月1 日至2020 年1 月1 日因重癥肺炎入住我院ICU 的老年患者，所有患者入院后每日依據美國西弗吉尼亞大學醫院IFI 危險因素評分系統進行評分，評分≥40 分納入預防性抗真菌感染治療，隨機選取40 例，分為實驗組及對照組。實驗組為血必凈聯合氟康唑抗真菌感染治療，對照組為氟康唑抗真菌感染治療。其中實驗組20 例，年齡66 ～105 歲，平均年齡（80.71±8.67）歲，男性15 例，女性5 例。其中行血濾治療3 例。對照組20 例，年齡65 ～90 歲，平均年齡（79.60±8.02）歲，男性12 例，女性8 例。其中行血濾治療2 例。

1.2 納入與排除標準

納入標準：美國西弗吉尼亞大學醫院IFI 危險因素評分系統進行評分[5]，評分≥40 分納入早期抗真菌感染治療。評分包括臨床危險因素及實驗室危險因素，具體細則如下（1）臨床危險因素：廣譜抗生素治療≥4d，胃腸道手術，中心靜脈插管，入住ICU ≥4d，血液系統惡性腫瘤均為5 分；合理應用抗生素治療4d 后，體溫＞38℃，白細胞計數＞10×109/L，低血壓，糖尿病，留置導尿管，入工呼吸機應用＞2d，全胃腸外營養（TPN），粒細胞減少：粒細胞計數＜1×109/L，多次入住ICU，實體腫瘤，創傷均為3 分；周圍靜脈插管1 分。（2）實驗室危險因素：血培養陽性，血中發現病原菌，4次血培養中，3～4次陽性均為5分； 4 次血培養中，1 ～2 次陽性，血培養多次陽性（≥2d）均為3 分；尿培養多次陽性，被污染的血培養陽性，痰中發現真菌定殖均為1 分。排除標準：排除治療前即有MODS（多器官功能障礙綜合征）患者；排除治療3 天內因MODS 死亡患者。

1.3 治療方法

對照組治療方法：肌酐清除率＞50ml/min，予氟康唑氯化鈉注射液200ml，含氟康唑400mg；肌酐清除率≤50ml/min，予氟康唑氯化鈉注射液100ml，含氟康唑200mg；行血液濾過患者，每次血液濾過后予氟康唑400mg；靜脈滴注，1 次/d，7d 一療程。企業名稱：FAREVA AMBOISE，進口藥品注冊標準：200ml:400mg JX20120094；100ml:200mg JX20130312 進口藥品注冊證號①100ml:200mg:H20181194；②200ml:400mg:H20170300；實驗組治療：在對照組基礎上加用血必凈（國藥準字Z20040033）50ml 加0.9%氯化鈉注射液100ml 稀釋后靜脈滴注，在30 ～40min 內滴畢，3 次/d。

1.4 觀察指標與療效判定標準

（1）治療前后留取患者導管、血、尿、痰液及胸水等進行真菌檢測，完善血常規、胸片、胸部CT 檢查，判斷兩組治療前后真菌清除率；（2）療效評價標準：根據患者臨床表現及實驗室檢查結果判定。顯效：患者臨床癥狀及體征基本消失，實驗室檢查基本恢復正常，病原學檢查無真菌感染。有效：患者臨床癥狀及體征明顯好轉，實驗室檢查及病原學檢查均提示明顯好轉。無效：患者臨床癥狀。體征、實驗室檢查及病原學檢查無改善或加重；（3）臟器功能：分別統計兩組治療前后腎功能：血肌酐Scr（μmol/L）、尿素氮BUN（mmol/L），肝功能：總膽紅素TBIL（μmol/L） 、谷丙轉氨酶ALT（U/L）。

1.5 統計學方法

所有數據均采用SPSS20.0 軟件進行統計分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者真菌清除率比較（見表1）

表1 兩組患者真菌清除率比較（n）

2.2 兩組患者真菌治療有效率比較

實驗組有效率顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者真菌治療有效率比較[n（%）]

2.3 兩組患者腎功能比較

治療后實驗組兩項指標顯著優于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腎功能比較（±s）

表3 兩組腎功能比較（±s）

組別 例數 Scr（μmol/L） BUN（mmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后對照組 20 84.08±9.09 133.49±17.33 10.93±1.68 32.44±5.56實驗組 20 87.98±8.51 92.27±10.09 12.44±2.21 9.11±2.24 P - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者肝功能比較

治療后實驗組兩項指標顯著優于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組肝功能比較（±s）

表4 兩組肝功能比較（±s）

組別 例數 TBIL（μmol/L） ALT （U/L）治療前 治療后 治療前 治療后對照組 20 23.90±4.87 42.07±7.96 30.52±7.89 80.40±14.39實驗組 20 15.51±1.98 22.59±3.49 22.31±3.33 44.06±6.87 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3.討論

據相關研究顯示，依據肺炎患者的臨床癥狀及相關實驗室檢查結果，約1/5 肺炎患者為重癥肺炎，需入住ICU 治療，且總病死率為2%。其中以老年人發病率最高，且發病率隨著年齡增長而增[1]。盡管有抗感染等一系列積極治療，仍會有部分患者進展為膿毒血癥、多臟器功能衰竭，屆時病死率可高達30%。據統計，膿毒癥患者多為社區感染，其中半數以上的感染為肺部感染，致病菌以革蘭氏陰性桿菌多見[6]。膿毒癥時機體可產生一些炎癥介質如腫瘤壞死因子、白介素等，可造成血管內皮損傷及微循環血栓形成，如進一步進展可導致患者全身多系統功能障礙如肝腎、凝血等，以至死亡[7]。患者入住ICU 后，需行動靜脈置管等一系列有創操作，加之患者病情危重，多重抗生素及免疫抑制劑的應用，易合并真菌感染，導致患者病死率進一步增加，故早期治療真菌感染勢在必行。而目前真菌感染主要病原體以機會致病菌白色念珠菌感染為主[8]。

氟康唑作為被WHO 指定治療全身性真菌感染的首選藥物，具有廣譜抗真菌、組織分布廣、生物利用度高等優點，可以有效預防和治療大部分非克柔、非光滑的念珠菌感染[9]。氟康唑是通過抑制真菌細胞色素P450 酶系統，阻止真菌細胞膜麥角固醇合成從而起到治療效果，而作為三唑類的抗真菌藥物，氟康唑也存在一定的肝功能損傷副作用。血必凈是由紅花、川芎、赤芍、丹參、當歸等組成的中藥復方注射液，在中醫方面具有活血化瘀、疏通經絡、潰散毒邪等作用，在西醫方面具有調節免疫及抑制炎癥介質、抗細菌毒素、保護血管內皮細胞改善微循環等作用，對SIRS 及MODS 有治療功效，目前廣泛應用于膿毒癥、多臟器功能障礙的治療[10]。在本研究中，IFI 評分≥40 分的40 例患者，對照組患者真菌感染治療總有效率（70.00%），實驗組患者真菌感染治療總有效率（95%），兩組差異有統計學意義（P＜0.05），提示聯合血必凈治療可提高氟康唑早期抗真菌效果。且治療后兩組肝腎功能指標數值比較差異有統計學意義（P＜0.05），提示血必凈在氟康唑治療早期真菌感染中具有臟器功能保護作用。

綜上所述，血必凈聯合氟康唑在老年性重癥肺炎中的應用可提高氟康唑治療早期真菌感染的有效性，并有一定的臟器功能保護作用。但本研究樣本量較少，且為回顧性研究，尚需大樣本、隨機對照研究來證實該結論，且相關理論依據仍需進一步研究。