腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術的效果對比分析

楊永濤

（西安市高陵區中醫醫院 陜西 西安 710200）

膽囊切除是臨床治療膽囊結石、急性膽囊炎的主要手段之一，在過去很長一段時間內，開腹式膽囊切除術憑借損傷小及可靠的療效一直被視為經典術式。近些年來，內鏡技術的發展使得腹腔鏡這一醫療器械在臨床各科室得到了廣泛應用，且其有效性亦得到了客觀印證。為進一步觀察膽囊切除患者行腹腔鏡手術與開腹式手術對術后康復效果的影響和差異，筆者在實踐中就臨床工作展開對比，現作如下報道。

1.資料及方法

1.1 一般資料

選取我院2014 年10 月—2019 年11 月收治的80 例具備膽囊切除指征的患者，隨機分組，常規組（n=40），女男構成比例為22:18，年齡最小38 歲，最大68 歲，平均為（52.14±2.25）歲，膽囊結石伴慢性膽囊炎以及膽囊結石伴急性膽囊炎者分別有33 例、7 例；研究組（n=40）中女男構成比例為21:19，年齡最小36 歲，最大67 歲，平均為（52.20±2.18）歲，膽囊結石伴慢性膽囊炎以及膽囊結石伴急性膽囊炎者分別有32 例、8 例；兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 常規組行開腹式手術 入室后，氣管插管予以全麻處理，麻醉起效后，經右上腹肋緣下作斜切口或右上腹經腹直肌作豎形切口，長度控制為4 ～6cm，參考術前肝膽和周圍臟器檢查結果和術時探查情況斟酌手術步驟和切除方式。通常，術中膽囊管分離后，需對Calot 三角繼續解剖，以便探查膽囊動脈，一經發現則順延膽囊方向繼續解剖，直至暴露動脈，對其結扎離斷；將膽囊管妥善游離，辨清三管關系，自膽囊床部逆行，選擇距離肝臟1cm 處將膽囊漿膜切開，同時分離膽囊向頸部推移，進行切除，膽囊管殘端長度應控制為0.3～0.5cm。膽囊切除后及時止血，對創面進行密切觀察和科學評估，若出血量不多則可不做引流管留置處理，但急性期膽囊炎或存在穿孔現象者需留置引流管。術畢，縫合切口，術后常規予以拮抗感染治療和支持。

1.2.2 研究組行腹腔鏡手術 入室后，氣管插管予以全麻處理，麻醉起效后，實施三孔法腹腔鏡手術，自臍中線下緣作長度1cm 的切口，將規格為10mm 的穿刺套管自切口置入內部；以腹壓12 ～14mmHg（1mmHg=0.133kPa）的標準建立并維系人工氣腹，將腔鏡置入后對病灶進行全面探查；為便于手術觀察和操作，可將受術者頭部適當抬高，左側傾斜身體（角度控制為20～30°）；憑借腔鏡支持，于受術者劍突下置入規格為10mm 的穿刺套管作操作孔一，于右肋緣下2cm 鎖骨中線置入規格為5mm的穿刺套管作操作孔二，將膽囊抓鉗自操作孔二插入內部抓取膽囊壺腹部，自操作孔一將主要操作器械置入，分離膽囊動脈和膽囊管，膽囊充分暴露后予以切除，自操作孔一將其取出。術時，視患者出血情況作腹腔沖洗處理，沖洗液選擇生理鹽水，并酌情留置引流管。術畢，縫合切口并予以術后常規處理。

1.3 觀察指標

擬定手術指標、術后綜合征發生率、生活質量評分為對比參數。（1）手術指標包括手術操作用時、出血量、下床活動時間和住院天數；（2）膽囊切除術后綜合征的統計以術后半年為準，伴發上腹部或右季肋部隱痛或鈍痛，存在壓迫感，區別于膽絞痛的不適反應，同時伴有不思飲食、惡心腹脹以及頻發性腹瀉則視為膽囊切除術后綜合征；（3）生活質量的測評使用自制生活質量測評量表，得分高提示生活質量佳。

1.4 統計學分析

數據統計使用SPSS18.0 軟件進行分析，對手術操作用時、出血量、下床活動時間、住院天數、生活質量評分以（±s）表示，對膽囊切除術后綜合征發生率以[n（%）]表示，依次以t、χ2檢驗，P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 組間手術指標對比

不同手術方案實施后，研究組在更短的時間內完成手術，術中出血量較少，且在更短的時間內下床活動、出院，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組組間手術指標對比（±s）

表1 兩組組間手術指標對比（±s）

組別 例數 手術操作用時（min）出血量（ml）下床活動時間（d）住院天數（d）研究組 40 46.85±11.74 5.60±1.85 1.54±0.26 5.12±0.24常規組 40 63.20±11.50 12.34±1.68 2.73±0.48 7.45±1.37 t - 12.2013 13.9542 11.0532 12.0920 P - 0.010 0.011 0.010 0.010

2.2 兩組術后綜合征發生率和生活質量評分對比

經過手術治療，研究組患者在術后3 例出現綜合征，而常規組11 例伴發綜合征，研究組生活質量較常規組高，差異有統計學意義（P＜0.05）見表2。

表2 兩組術后綜合征發生率和生活質量評分對比

3.討論

3.1 認識膽囊切除術后綜合征

膽囊切除術后綜合征是膽囊經外科手術方式切除后伴發的癥候群，其病因復雜至今尚未完全闡明。相關研究資料提示[1]，膽管結石與膽管損傷是誘發膽囊切除術后綜合征的首要因素，占比分別達到48.28～63.0%和24.7%，其次，膽囊及膽管殘留過長，Oddi 括約肌功能異常也在膽囊切除術后綜合征的發生和發展中扮演著重要的角色。另一方面，膽囊切除術后綜合征的癥狀表現與胃食管反流病、慢性萎縮性胃炎、消化性潰瘍、十二指腸憩室、肝及胰腺的慢性炎癥等相似[2-4]，因而容易在術前造成誤診/漏診，繼而形成了術后綜合征假象，導致患者在接受膽囊切除手術治療后不適癥仍未得到緩解和改善的不良結局。毫無疑問，膽囊切除術后綜合征的發生會影響術后康復并對生活質量構成威脅，因而應予以重視。

3.2 腹腔鏡與開腹術的價值對比

對于膽囊結石伴慢性膽囊炎以及膽囊結石伴急性膽囊炎此類患者而言，通過手術方式切除膽囊是清除病灶最為直接有效的手段。開腹式手術是于腹部行大切口，在肉眼下進行觀察和手術操作，在醫學尚不發達的過去，開腹式膽囊切除術一直被視為經典術式。但是伴隨著醫學研究的深入以及內鏡技術的發展，越來越多的研究證實開腹式手術對術后康復不利，影響患者的生活質量[5]。王志龍[6]便在研究中以客觀數據印證了開腹式手術誘發術后并發癥、延長手術和住院時間、增加術中出血量等方面的不足。另有學者表示[7]，隨著對膽囊疾病的病因及各種處理方式所致并發癥的認識，開腹膽囊切除手術逐漸被腹腔鏡膽囊切除手術所替代。與開腹式手術相比，腹腔鏡手術造成的創傷更小、術后患者的住院時間更短、恢復更快，患者對手術的接受程度更高且更容易在術前保持健康樂觀的心態，對腹腔鏡手術有效性予以高度評價。

事實上，腹腔鏡膽囊切除術在腹腔鏡的支持下能夠快速確認病灶且術野清洗，這便為術中誤傷性操作的減少奠定了基礎，同時術時僅于腹部行小戳口，避免了暴露腹腔以及因開腹所可能引起的不良事件。那么，在術后綜合征發生風險控制方面，二者的應用表現如何？通過本次發現，腹腔鏡手術組術后綜合征發生率更低，與其他學者研究結論一致[8]。這可能是因為腹腔鏡手術下，能夠對膽囊壺腹進行精準辨認和暴露繼而規避膽管及手術區域組織損傷風險，同時圍術期患者對腹腔鏡手術形成一定認知，應激反應損害相對較輕，術后康復信心強烈，一定程度上避免了因分泌異常、神經激素調節機制紊亂所致消化系統類術后綜合征的癥狀。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術效果好于開腹膽囊切除術。具有安全性和有效性，是降低膽囊切除術后綜合征發生風險、改善患者生活質量的可靠措施。