“第六駕馬車”，帶你駛離“甜蜜”負擔

趙非一

目前，國際上公認的糖尿病管理方案，主要是以“五駕馬車”為基礎，即健康教育、飲食治療、運動治療、藥物治療以及自我血糖監測。然而，有一部分患者堅持這套治療方案多年，病情并未得到有效控制，更有甚者，發生了糖尿病足、糖尿病心臟病、糖尿病腎病等嚴重的并發癥。對此，目前防治糖尿病的“第六駕馬車”——微創手術治療，也正以策馬奔騰之勢駛來，對于那些糖尿病合并肥胖的患者，這駕馬車無疑將帶他們駛向光明之地。

據上海交通大學醫學院附屬市第六人民醫院普外科主任醫師張頻教授介紹，糖尿病手術治療目前正在該院普外科與內分泌代謝科的攜手合作下，如火如荼地展開著，迄今已經有數百名接受糖尿病微創手術治療患者，用自己良好的身體狀況為手術效果作了最好證明。

手術最早用于減重

目前，中國糖尿病的發病率達11.6%，總人數超過1億。“然而，大部分的糖尿病患者沒有得到很好的治療。”張頻教授說。據糖尿病學會統計，糖尿病患者正規治療的比率不到40%，其中血糖控制很好的只有20%。且中國有6000萬的肥胖人群合并血糖異常、高血壓等代謝紊亂綜合征，給心血管系統造成很大的負擔，是一部分人致死的主要原因。不過，既然肥胖與糖尿病是一對孿生姐妹，這也為治療提供了另一種思路。

從上世紀五六十年代開始，歐美醫學界開始用減肥手術治療肥胖癥。手術方法有兩大類，一種是通過切除一部分胃組織而限制食量的手術，一種是限制胃部吸收的手術。上世紀90年代初，美國外科醫生在回顧減重手術時發現，減重手術竟然對糖尿病治療有效，這些肥胖者的糖尿病病情明顯改善，患者術后胰島素使用量明顯減少，外科學界由此開始關注糖尿病手術。2009年，世界糖尿病治療的權威機構——美國糖尿病協會將此手術列入《糖尿病防治指南》，將其確定為糖尿病的常規療法。5個月后，國際糖尿病聯盟也發表聲明：胃轉流手術是治療2型糖尿病的治療措施之一，建議符合手術適應證患者應當及早采取手術治療，預防可能發生的并發癥。

隨著這類手術獲國際認可，國內不少醫療機構也開展了相關手術。從2011年開始，張頻教授所在的上海市第六人民醫院普外科便致力于糖尿病手術治療的推廣。據張頻教授介紹，目前臨床上治療糖尿病的手術方法主要是“胃空腸旁路手術”和“袖狀胃切除術”兩種。

胃空腸旁路手術：將患者的胃縮小至25～50毫米左右，使其減少食物的攝入量，從而改善胰島素抵抗；同時，通過手術讓腸道改道，把遠端小腸與胃吻合，使營養物質的吸收集中到遠端，以此改變胃腸的激素分泌模式，最終促使降糖激素分泌和降低升糖激素分泌的作用。

袖狀胃切除術：垂直切除胃大彎側的大部分胃體，僅保留胃竇和胃小彎曲側約100～150毫升的胃。

第一個“吃螃蟹”的人

如今年逾70的老李，是該院于2011年做的第一例糖尿病微創手術患者。老李的父母皆是因為糖尿病并發癥過世的，而老李自從年輕時在單位體檢中被查出患有糖尿病后，雖然一直按時吃藥，但血糖控制一直不理想，這讓他非常擔心自己會如父母那般發生糖尿病并發癥，并最終因此而去世。為了自己的健康著想，老李在聽說糖尿病手術后，決定試一試。該院內分泌科專家包玉清主任對其進行了詳細的術前評估，確定老李已經有相應手術指征，也很符合手術的各項要求，便為其進行了手術。

術后，老李的血糖指標開始下降，術后第三天，其指標已經恢復至正常水平。現在，如老李自己所期待的那樣，他的血糖指數和糖化血紅蛋白指數血糖已經能在不打針、不吃藥的情況下，始終維持在正常范圍內。而更讓老李驚喜的是，他的體重從術前的80多公斤逐漸下降至60公斤。如今，老李覺得自己整個人都輕松了很多。

張頻教授介紹，在市六院接受手術治療的數百名患者，目前除了1例特殊情況，75%達到了“完全緩解”的效果，即在不使用任何藥物的情況下，患者的空腹血糖低于6.5mmol/l，餐后兩小時血糖低于11mmol/l，糖化血紅蛋白低于6.5%；其余達到了“部分緩解”，即在術后無法達到上述指標，但較術前已經大幅度下降，在用了小劑量藥物后，指標就可以正常。

符合手術指征才能做

“像老李一樣，在手術前是進行過嚴格的篩選和評估的，而糖尿病手術本身的手術指征要求也是比較高的，并非人人都適合。”張頻教授介紹說，《手術治療糖尿病專家共識》里面詳細規定了哪些患者可以做該項手術——

首先，只有2型糖尿病患者可以做這項手術，1型糖尿病患者不能做；

其次，在年齡方面，考慮到手術風險，一般要求是18～65歲之間；

病程方面，要求患者的病史在15年之內；

體重方面，一般認為BMI指數<24的患者不能做手術；

最后，術前一般要通過一系列檢查證實患者的胰腺仍具有一定功能，才能做手術，如果患者已經出現胰腺衰竭，或者胰腺功能已經很差，那這部分人手術以后的效果也不會好，因此也不建議手術。

術后飲食習慣要徹底改變

采訪過程中，張頻教授一再強調稱，“術前溝通”和“術后配合”是這項手術成功的關鍵所在。他表示，由于手術后患者的胃容積會變得非常小，其長年以來的飲食習慣將會被徹底打破：要求不能一下子塞大量食物，否則會引發消化不良；進食時強調多嚼，咽的時候要少量地一點點吞咽，一餐至少吃20分鐘以上；在吃正餐時，盡量不要喝湯水，湯水盡量安排在兩餐之間，或者飯后半小時飲用；由于每頓吃得少了，為了保證一天總的攝入量足夠，那么飲食的次數就必須增加，術后建議每天以5～8頓餐為宜；飲食品種方面也應有所改變，不能吃太刺激的食物，如辣椒、咖啡、可樂濃茶等；在保證正常飲食的情況下，最好再適量補充一些營養素，以糾正營養不良的情況。

張頻教授同時強調，術后隨訪也是不容忽視的。一般在術后1個月、3個月、6個月、1年的時候，都會將患者再次收入病房，為其做詳細的檢查，觀察療效，發現問題并對其進行糾正。這正是張頻教授與內分泌科共同建立的內科外科相互協作的“上海模式”，在術前嚴格篩選患者，在術后終身隨訪。“只要患者在世，我們就管一輩子。”張頻教授在采訪的最后如是說。