靜-動脈血二氧化碳含量差/動-靜脈血氧含量差和外周灌注指數對感染性休克患者預后的影響

臧會玲，張笑娣，王生池，程 慧，沈曉輝

感染性休克是重癥醫學科最常見的急危重癥，也是患者重要的死亡原因，其發病率在逐年增加[1-2]。血流動力學紊亂是感染性休克最主要的表現，感染性休克患者存在不同程度組織低灌注、氧合障礙和乳酸(Lac)清除障礙[3]。靜-動脈血二氧化碳分壓差/動-靜脈血氧含量差(Pv-aCO2/Da-vO2)能反應持續存在的無氧代謝，近年來成為一項重要的監測指標。然而Pv-aCO2受Haldane效應影響較大，在氧飽和度發生變化時，二氧化碳分壓(PCO2)并不等于二氧化碳含量(CCO2)，當中心靜脈血氧飽和度比較低時，靜-動脈血二氧化碳含量差/動-靜脈血氧含量差(Cv-aCO2/Da-vO2)比Pv-aCO2/Da-vO2更能反映氧耗的變化[4]。Cv-aCO2/Da-vO2更能反映持續存在的無氧代謝，從而指導臨床治療。既往研究顯示，在感染性休克患者復蘇過程中，部分患者即使宏觀循環已被糾正，仍可能出現持續組織低灌注和細胞缺氧，最后進展為多器官功能衰竭[5-6]。目前已經認識到宏觀血流動力學的恢復并不能反映組織灌注、細胞氧代謝的恢復，休克復蘇需要深入到微循環灌注和細胞氧代謝層面，微循環是氧從心臟運輸到組織細胞的最后環節，在維持器官功能中起關鍵作用[7]。國外研究人員在2015年首次明確提出了血流動力學協調性概念，即伴隨宏觀血流動力學的恢復，微循環和組織灌注相應同步改善[8]。有學者提出微循環灌注對液體的反應才是液體治療的基本原則和目的[9]，結合宏觀血流動力學和微循環的變化可目標導向地進行血流動力學治療[10]。序貫器官衰竭評估(sequential organ failure assessment, SOFA)評分從數字上量化了出現衰竭的器官數目及其嚴重程度，這個評分是臨床上常用的評估感染性休克患者疾病嚴重程度的指標[11]。因此，本研究通過對感染性休克患者(18歲以上，感染源均為肺部感染)106例的臨床資料進行回顧性分析，研究Cv-aCO2/Da-vO2細胞氧代謝指標和微循環灌注指標外周灌注指數(peripheral perfusion index, PI)對感染性休克患者死亡的影響[12]。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月—2017年12月收治于石家莊市第一醫院重癥醫學科的感染性休克患者106例作為研究對象。其中男70例(66.0%)例，女36例(34.0%)；年齡46～75(60.00±6.89)歲；入組時Lac(5.07±1.10)mmol/L，第1天SOFA評分(7.24±1.67)分；28 d死亡人數57例(53.8%)。本研究經醫院醫學倫理審查委員會批準同意。

1.2納入與排除標準 ①納入標準：年齡≥18歲；感染源均為肺部感染；感染性休克的診斷符合2001年美國危重癥學會制定的感染性休克診斷標準[13]：即收縮壓<90 mmHg，或較基礎值下降40 mmHg，經液體復蘇1 h不能恢復或需血管活性藥物維持，伴有器官組織的低灌注，可出現Lac酸中毒、少尿，或有急性意識狀態改變。②排除標準：年齡<18歲；懷孕者；存在慢性腎衰竭，急性腦血管意外，未治療的腫瘤者；預期48 h內死亡者；存在嚴重心律失常、瓣膜性心臟病、臨床醫師判斷容量負荷過多或心功能無法耐受擴容的患者。

1.3方法 患者入住ICU后均經頸內靜脈或鎖骨下靜脈置入雙腔靜脈導管。按照2012年膿毒癥指南盡早給予規范化治療[14]。包括：盡早液體復蘇、血管活性藥物應用、1 h內完成病原學留取、抗生素的應用、氧療等。盡快達到以下目標：①中心靜脈壓(CVP)8～12 mmHg；②平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg；③尿量≥0.5 ml/(kg·h)；④上腔靜脈血氧飽和度≥70%。收集所有入組患者的相關資料，包括性別、年齡、液體復蘇后第1和3天SOFA評分、28 d患者全因死亡率、入組時Lac、復蘇6 h的Lac；常規檢查：動脈血氣分析、上腔靜脈血氣分析等。動脈、上腔靜脈血氣分析均經美國GEM Premier 4000血氣分析儀基于電化學和分光光度法原理測定。PI使用Mindray BeneView T8邁瑞醫療監護儀進行監測，測量部位均為中指，測量前確保血氧指套部位合適，患者處于相對平靜狀態，測量部位對應的指端無明顯抖動、活動等，在監護儀上直接讀取并記錄PI[15]。Cv-aCO2/Da-vO2計算采用文獻[4]中的計算方法，由沃芬公司協助計算。記錄液體復蘇6 h的Cv-aCO2/Da-vO2和PI。并依據患者28 d生存或死亡的結局分組為存活組和死亡組。

2 結果

2.1液體復蘇前后SOFA評分和Lac比較 106例感染性休克患者液體復蘇后第1和3天的SOFA評分分別為(7.24±1.67)分和(5.18±2.17)分，液體復蘇后第3天的SOFA評分較第1天明顯降低(P<0.01)。患者入組時和復蘇6 h的Lac水平分別為(5.07±1.10)mmol/L和(4.03±1.22)mmol/L，復蘇6 h的Lac水平較入組時明顯降低(P<0.01)。2.2存活組和死亡組相關臨床資料比較 存活組復蘇6 h的Lac低于死亡組，復蘇第3天SOFA評分低于死亡組，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。存活組復蘇6 h的Cv-aCO2/Da-vO2≤1患者比例和PI≥0.6患者比例均顯著高于死亡組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 存活組和死亡組感染性休克患者相關臨床資料比較

2.3二元Logistic 回歸分析結果 復蘇6 h的Cv-aCO2/Da-vO2、PI、Lac以及復蘇第3天的SOFA評分是感染性休克患者28 d全因死亡率的影響因素(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 影響感染性休克患者28 d全因死亡率的二元Logistic回歸分析

2.4Spearman相關性分析結果 復蘇6 h的Cv-aCO2/Da-vO2與28 d全因死亡率呈正相關(rs=0.429，P<0.001)，復蘇6 h的PI與28天全因死亡率呈負相關(rs=-0.545，P<0.001)。

3 討論

液體復蘇是許多重癥監護患者關鍵性的治療方法，被認為是早期膿毒血癥治療的基本部分，盡管進行了大量的研究，但有關應給予液體量的基本問題仍未得到解答。由于血管內容量不足和負荷過重對患者都有潛在性的危害，因此日常臨床實踐中液體復蘇仍然存在挑戰[16]。目前已經研發出各種不同的方法用來評估并作為液體復蘇的目標[17-18]。2001年Rivers等[2]提出早期目標導向治療的概念。早期目標導向治療以反映氧輸送(DO2)、氧消耗(VO2)平衡的中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)作為感染性休克的復蘇終點能夠明顯改善患者預后，但是臨床上也常見到在ScvO2>70%仍然有很多患者存在組織低灌注和缺氧。對于ScvO2正常或升高也有2種可能：①患者不存在組織缺氧，DO2正常，氧攝取率(ERO2)正常或降低，處于DO2與VO2的非線性關系階段。②患者出現組織缺氧，微循環障礙，同時ERO2的代償機制也嚴重受累，出現氧利用障礙，ScvO2升高是病理性升高。所以ScvO2并不能完全代表機體氧代謝的情況，其反映全身組織灌注的有效性也受到影響[10]。

Pv-aCO2/Da-vO2是細胞氧代謝的指標，只能反映全身需氧與乏氧代謝的平衡，不能反映局部組織灌注情況[19]。本研究結果顯示，Cv-aCO2/Da-vO2、PI作為反映循環不同位點的指標均與感染性休克患者的28 d全因死亡率相關。出現此類現象的原因可能是PI作為氧輸送的最終目的，是反映局部微循環的流量指標，當其得到有效改善后可以改善患者最終的結局，從而解釋了微循環功能不全是復蘇失協調的重要作用機制，經復蘇后宏觀循環恢復正常，但微循環、組織灌注、細胞氧代謝未相應恢復，呈持續惡化，則被稱為復蘇失協調現象[20]。在細菌毒素、炎癥反應、血管內皮損傷等復雜的病理生理機制下，休克患者不僅宏觀循環受累，同時合并微循環衰竭和細胞性缺氧，故即使宏觀循環得到糾正，也會出現細胞缺氧和器官功能衰竭。休克時，如早期宏觀循環及時被糾正，一般微循環灌注、細胞能量代謝可相應隨之恢復，但在復蘇治療過程中也可能由于缺血再灌注、炎癥反應、過度復蘇等導致微循環、細胞氧、能量代謝受損，亦可出現復蘇失協調。然而，PI是感染性休克時反映微循環灌注的重要指標[21]。Cv-aCO2/Da-vO2作為全身氧代謝平衡的指標，當氧代謝供需平衡時同樣對病死率有影響[22]。這提示在臨床中管理此類患者時如果循環各項指標協調性一致，且指標滿意的情況下就可以避免過多的液體輸注，避免液體過負荷，從而來改善此類患者的預后。同時也能幫助了解休克患者血流動力學協調性是否一致，通過患者血流動力學指標是否協調來鑒別休克的病因，進而來評估治療切入的位點和評估治療效果。

本研究的局限性在于單一醫療機構內的有限患者量，而且入組的感染性休克患者數量不夠多。同時，采用的2個循環指標只能反映休克患者循環管理的一部分，另外本研究沒能做更多相關混雜干擾因素的校正。

綜上所述，在感染性休克液體復蘇中，Cv-aCO2/Da-vO2和PI是28 d全因死亡率的影響因素，可以以糾正Cv-aCO2/Da-vO2和PI為目標指導患者液體復蘇。