新型冠狀病毒肺炎臨床特點(diǎn)分析

龔玖瑜，俞 東，凡 蓉，保鵬濤，姜 林

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019, COVID-19)是由新型冠狀病毒感染引起的肺部炎癥[1]，目前全國已有9萬多例確診病例，死亡人數(shù)超過4500人。現(xiàn)多個新型冠狀病毒的核酸檢測試劑盒已經(jīng)過反復(fù)優(yōu)化，大批投入臨床診斷應(yīng)用。同時，新型冠狀病毒IgM和IgG抗體檢測試劑盒也逐步投入臨床應(yīng)用。但由于核酸檢測假陰性率高，且抗體檢測不適用于感染早期患者及免疫缺陷患者，故對早期COVID-19患者的診斷仍存在困難[2-3]。本研究對24例COVID-19確診病例以及16例反復(fù)咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陰性臨床診斷病例的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析比較。研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月—2月中國人民武裝警察部隊(duì)湖北省總隊(duì)醫(yī)院收治的24例COVID-19確診病例以及16例臨床診斷病例，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)患者住院期間發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[4]。臨床診斷病例入組診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢居住史且符合以下3條中任2條：①有發(fā)熱或呼吸道癥狀；②發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，或淋巴細(xì)胞計數(shù)減少；③具有肺炎影像學(xué)特征。確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)：在臨床診斷病例基礎(chǔ)上，咽拭子實(shí)時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性。將24例COVID-19確診病例納入確診組，16例臨床診斷病例納入臨床診斷組，確診組年齡30～74歲，臨床診斷組年齡29～76歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集：根據(jù)患者住院期間發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》COVID-19診斷標(biāo)準(zhǔn)納入病例[4]，通過病案檢索、深入病房問診查體、電話聯(lián)系等方式收集患者信息，包括流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測、治療及轉(zhuǎn)歸等。根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)臨床分型標(biāo)準(zhǔn)分型。所有資料完整準(zhǔn)確，真實(shí)可靠。

1.2.2核酸檢測：2組分別采集咽拭子，送至武昌區(qū)疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行新型冠狀病毒的實(shí)時熒光RT-PCR核酸檢測及復(fù)核。16例臨床診斷病例均為至少2次咽拭子新型冠狀病毒實(shí)時熒光RT-PCR核酸檢測陰性(取樣間隔至少24 h)，且咽拭子檢測甲型流感病毒、乙型流感病毒、腺病毒陰性。

2 結(jié)果

2.1一般資料情況比較 2組間性別、年齡、起病至入院時間、基礎(chǔ)疾病、臨床分型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。其中，16例臨床診斷病例中，有9例有密切接觸確診患者史(同住親屬或同事確診COVID-19)，2例為夫妻同時發(fā)病。

表1 2組COVID-19患者一般資料情況比較

2.2臨床癥狀比較 在確診病例和臨床診斷病例中，發(fā)熱、咳嗽均為主要首發(fā)臨床癥狀。另外，臨床診斷組有5例出現(xiàn)腹痛、腹瀉等消化道癥狀，其中有2例(夫妻關(guān)系)僅有腹痛癥狀，無發(fā)熱及呼吸道癥狀；而確診組無明顯腹痛、腹瀉等消化道癥狀，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組COVID-19患者的臨床癥狀比較[例(%)]

2.3實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)比較 2組早期實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)均表現(xiàn)為白細(xì)胞計數(shù)正常或減少、淋巴細(xì)胞計數(shù)減少、C反應(yīng)蛋白增高。在確診病例和臨床診斷病例中均發(fā)現(xiàn)一定比例肝功能異常(20.83%和12.50%)、凝血功能異常(42.86%和27.27%)和心肌酶升高(56.52%和41.67%)，2組比較差異均無有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。確診組總膽紅素顯著高于臨床診斷組(P<0.05)。在確診病例和臨床診斷病例中均有部分患者出現(xiàn)降鈣素原輕度升高(29.17%和25.00%)，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示合并細(xì)菌感染可能。見表3。另外，2組入院1周后血清白蛋白水平較入院時均顯著下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，P<0.05)。見圖1。

表3 2組COVID-19患者的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)比較

圖1 2組COVID-19患者入院時及入院1周后血清白蛋白水平變化

2.4胸部CT影像學(xué)特點(diǎn) 確診組有19例(79.17%)胸部CT為雙側(cè)肺部感染，主要表現(xiàn)為雙肺多發(fā)的、靠近胸膜下的斑片狀、磨玻璃樣影。而臨床診斷組有13例(81.25%)為雙肺感染，影像學(xué)特征與確診病例相似。見圖2。

2.5治療及預(yù)后 2組入院后均接受口服或靜脈抗生素抗感染治療，確診組和臨床診斷組分別有18例(75.00%)和13例(81.25%)接受了抗病毒治療(鹽酸阿比多爾0.2 g口服，3/d，持續(xù)10 d)，分別有13例(54.17%)和6例(37.5%)應(yīng)用了人免疫球蛋白治療。另外確診組有22例(91.67%)予小劑量糖皮質(zhì)激素治療，而臨床診斷組僅9例(56.25%)予糖皮質(zhì)激素治療。同時，確診組和臨床診斷組分別有17例(70.83%)和11例(68.75%)應(yīng)用連花清瘟膠囊等中成藥進(jìn)行治療。本研究收治的40例COVID-19患者中無危重型及死亡病例。確診組全部達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)出院(癥狀明顯好轉(zhuǎn)、肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯吸收好轉(zhuǎn)、至少間隔24 h的2次采集呼吸道標(biāo)本核酸檢測陰性)[3]，住院時間為(20.63±6.31)d；而臨床診斷組全部出院或轉(zhuǎn)至隔離點(diǎn)隔離，住院時間為(12.94±6.45)d。確診組的住院時間較臨床診斷組明顯延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

圖2 2組COVID-19患者典型病例的胸部CT表現(xiàn)

3 討論

本研究對COVID-19確診病例及臨床診斷病例的臨床特點(diǎn)分析比較發(fā)現(xiàn)，臨床診斷組的臨床表現(xiàn)、胸部CT影像學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)均與確診組無明顯差異。由于新型冠狀病毒感染潛伏期長、不同病期病毒分布定位差異、咽拭子樣本采集及存放、運(yùn)輸問題和核酸檢測試劑盒的操作及質(zhì)控問題等原因，造成新型冠狀病毒核酸檢測假陰性率高，使臨床上早期COVID-19的確診存在難度[5]。因此，有流行病學(xué)史的臨床診斷病例應(yīng)盡早按照COVID-19確診病例治療，避免病情進(jìn)展。

有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，分別有77%和81%的COVID-19患者出現(xiàn)發(fā)熱和咳嗽癥狀[6]。本研究中24例確診病例中也有54.17%和83.33%的患者出現(xiàn)發(fā)熱和咳嗽癥狀，而16例臨床診斷病例中這一比例亦相似。還有研究發(fā)現(xiàn)，部分COVID-19病例會出現(xiàn)腹痛、腹瀉等消化道癥狀[7-8]。本研究的16例臨床診斷病例中亦有5例出現(xiàn)消化道癥狀，其中2例僅表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，無發(fā)熱及呼吸道癥狀。我們猜測，以消化道癥狀為主要表現(xiàn)可能是這部分病例反復(fù)咽拭子核酸檢測陰性的原因。有研究發(fā)現(xiàn)，新型冠狀病毒受體ACE2在胃腸道高表達(dá)[9-10]，可能是部分新型冠狀病毒感染患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉等消化道癥狀的原因。亦有文章報道，部分確診COVID-19患者糞便中可檢測到新型冠狀病毒[8]，或者肛拭子新型冠狀病毒核酸檢測陽性[11]。因此，對于合并消化道癥狀的患者(排除藥物引起消化道反應(yīng)的原因)，結(jié)合糞便或肛拭子新型冠狀病毒核酸檢測可能有助于提高確診率。

既往有研究發(fā)現(xiàn)，冠狀病毒感染常出現(xiàn)淋巴細(xì)胞減少和C反應(yīng)蛋白升高[12-13]。本研究中，確診組和臨床診斷組均表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞計數(shù)減少和C反應(yīng)蛋白增高，2組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另外，部分確診和臨床診斷病例出現(xiàn)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高、心肌酶升高及凝血功能異常，2組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但臨床診斷組總膽紅素水平顯著低于確診組，考慮與臨床診斷組中有部分腹瀉患者，其膽紅素腸道重吸收減少，引起血總膽紅素水平降低有關(guān)。

多項(xiàng)研究證實(shí)，COVID-19患者的胸部CT影像學(xué)特點(diǎn)能夠?yàn)槊鞔_診斷提供依據(jù)[14-16]。由于部分具有典型胸部CT表現(xiàn)的患者反復(fù)核酸檢測陰性，為避免遺漏病例，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》中，將湖北省內(nèi)具有COVID-19影像學(xué)特征的疑似病例納入了臨床診斷病例。COVID-19患者胸部CT主要表現(xiàn)為胸膜下多發(fā)小斑片影、磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變。在本研究中，16例臨床診斷病例胸部CT表現(xiàn)均符合COVID-19的影像學(xué)特點(diǎn)。盡管《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》[17]中去掉了“臨床診斷病例”部分，由于本研究采納的病例主要住院時間為2020年1月底至2月中旬，彼時新型冠狀病毒抗體檢測尚未普及，故本文仍依照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

本研究中納入的確診病例住院時間較臨床診斷病例顯著延長，提示確診病例有更嚴(yán)格的出院和解除隔離標(biāo)準(zhǔn)。這可能與部分臨床診斷病例病情輕微有關(guān)，也有可能源于醫(yī)院對臨床診斷患者采取了較為寬松的出院和治愈標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)本研究的結(jié)論，認(rèn)為對新型冠狀病毒核酸檢測陰性的病例亦應(yīng)采取更謹(jǐn)慎的態(tài)度，反復(fù)核查呼吸道及糞便或肛周拭子核酸檢測，避免漏診、誤診。

另外，本研究40例患者入院1周后均出現(xiàn)了顯著的血清白蛋白水平下降，部分患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，主要表現(xiàn)為低鉀血癥。這一方面與部分患者出現(xiàn)納差、食欲下降、腹瀉等癥狀有關(guān)，另一方面與感染引起的持續(xù)高消耗狀態(tài)有關(guān)。《新型冠狀病毒肺炎的防治營養(yǎng)膳食指導(dǎo)》[18]建議普通型或康復(fù)型患者應(yīng)保證充足能量，每日150～200 g優(yōu)質(zhì)蛋白攝入。而重癥患者必要時需加入腸內(nèi)營養(yǎng)劑，如腸內(nèi)營養(yǎng)不足或不能(嚴(yán)重胃腸功能障礙)時，應(yīng)及時加入腸外營養(yǎng)以維持基本營養(yǎng)需求。本研究認(rèn)為，COVID-19確診和臨床診斷患者均應(yīng)給予高蛋白、高熱量飲食，如存在納差、腹瀉等癥狀，可短期給予腸外營養(yǎng)，特別是部分進(jìn)展迅速的重癥病例，應(yīng)盡快糾正負(fù)氮平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

目前，更為精準(zhǔn)的新型冠狀病毒抗體檢測試劑盒已逐步配發(fā)到各級醫(yī)院，但相當(dāng)多的基層醫(yī)院仍無法進(jìn)行新型冠狀病毒抗體檢測。因此，基層醫(yī)院對于有流行病學(xué)史、但反復(fù)咽拭子核酸檢測陰性的病例，應(yīng)更加慎重對待，可考慮依照確診COVID-19進(jìn)行隔離和治療。