脫氫表雄酮在評估非ACTH依賴性庫欣綜合征患者腎上腺靜脈取血選擇性中的應用1例并文獻復習

楊有強，楊桂強，李 桃，唐志浩，李化升，莫超艷

玉林市紅十字會醫院內分泌科，廣西玉林 537000

在原發性醛固酮增多癥患者利用腎上腺靜脈取血(AVS)進行分型診斷中，皮質醇(Cor)水平常用來計算選擇指數(SI)，評估選擇性，驗證插管是否成功[1]。但非促腎上腺皮質激素(ACTH)依賴性庫欣綜合征患者功能側分泌過多Cor，可能抑制對側Cor的分泌，使基于Cor水平評估的選擇性可能不準確。目前，國內尚無相關文獻報道如何判斷非ACTH依賴性庫欣綜合征患者AVS置管是否成功。本文報道了1例非ACTH依賴性庫欣綜合征患者在行AVS判斷功能性分泌時，基于脫氫表雄酮(DHEA)水平計算SI，評估選擇性，以探討DHEA在AVS置管中的應用價值。

1 診療經過

1.1臨床資料 患者，女，49歲，因“發現腎上腺腫物3 d”入院。患者3 d前出現腰部脹痛，到當地醫院就診，上腹部CT提示右腎上腺占位，為進一步治療就診于本院。既往無高血壓及糖尿病史。入院查體：血壓116/81 mm Hg，心、肺、腹部查體均無明顯異常。輔助檢查結果：血常規、尿常規、肝腎功能、甲狀腺功能、凝血功能均無異常；胸部X線片、心電圖、腹部彩超、心臟彩超均正常；去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺、24 h尿香草扁桃酸、腎素-血管緊張素-醛固酮系統均正常。Cor晝夜節律紊亂，見表1。1 mg過夜小劑量地塞米松抑制試驗及2 mg小劑量地塞米松抑制試驗結果顯示，抑制后Cor水平均在50.0 nmol/L以上，見表2；8 mg大劑量地塞米松抑制試驗結果顯示，Cor未抑制到50%以下，ACTH抑制后小于1.00 pmol/L，見表3。腎上腺CT平掃+增強顯示：平掃提示右腎上腺外側支見兩個大小不等緊密相貼結節，較大者15 mm×23 mm×19 mm；增強提示結節不均勻強化，見圖1。

表1 Cor晝夜節律

1.2AVS

1.2.1操作方法 在數字減影引導下行VAS，術前1 d予以地塞米松片0.5 mg，6 h 1次口服，平臥8 h，禁食過夜。術前2 000 IU肝素抗凝，在8：30—10：00進行手術，患者術前及術中始終取臥位。以右側肘正中靜脈為入路，分別插管至下腔靜脈上段、右腎上腺靜脈，左腎上腺靜脈與膈下靜脈共干、右心房內，采下腔靜脈上段(外周靜脈血)、右腎上腺靜脈、左腎上腺靜脈血分別檢測Cor、醛固酮 (ALD) 及DHEA水平，檢測方法為化學發光法，檢測結果見表4。

表2 小劑量地塞米松抑制試驗

表3 8 mg大劑量地塞米松抑制試驗

注：A為腎上腺CT平掃結果，B為腎上腺CT增強結果；A、B中箭頭所示為右腎上腺外側支見兩個大小不等緊密相貼結節。

表4 Cor、ALD及DHEA檢測結果

1.2.2判定方法 (1)計算SI：基于Cor水平計算的SICor=左或右腎上腺靜脈血Cor/外周靜脈血Cor，基于DHEA水平計算的SIDHEA=左或右腎上腺靜脈血DHEA/外周靜脈血DHEA，SI>2提示插管成功。(2)計算側化指數(LI)：基于ALD水平計算的LIALD=(優勢側腎上腺靜脈血Cor/優勢側腎上腺靜脈血ALD) / (非優勢側腎上腺靜脈血Cor/非優勢側腎上腺靜脈血ALD)；基于DHEA水平計算的LIDHEA=(優勢側腎上腺靜脈血Cor/優勢側腎上腺靜脈血DHEA)/ (非優勢側腎上腺靜脈血Cor/非優勢側腎上腺靜脈血DHEA)，LI>2.3可診斷單側功能腺瘤[2]。

1.2.3結果 基于Cor水平計算的左側SICor為1.57，右側SICor為12.95，提示左側未能插管成功；基于DHEA水平計算的左側SIDHEA為10.62，右側SIDHEA為14.12，提示雙側插管成功。基于ALD水平計算的LIALD為6.4，基于DHEA水平計算的LIDHEA為6.2，均提示右側為優勢側，右腎上腺占位為單側腎上腺腺瘤。

1.3診斷與治療 經AVS證實該患者為右側高功能腎上腺腺瘤所致的非ACTH依賴性庫欣綜合征。行單側腎上腺及腺瘤切除術，術中取病理檢查，結果提示腎上腺皮質腺瘤。術后腎上腺功能逐漸恢復正常。

2 討 論

AVS是運用Seldinger技術穿刺股靜脈，選擇性插管至腎上腺靜脈后采集標本，通過檢測標本中某些指標來判斷生理、病理學改變的一種介入檢查方法，也是原發性醛固酮增多癥分型診斷的金標準[3]。近年來，有較多研究將AVS用于非ACTH依賴性庫欣綜合征合并雙側腎上腺占位的患者，以判別腎上腺高功能分泌占位，指導手術治療[4-5]。AVS應用于原發性醛固酮增多癥與非ACTH依賴性庫欣綜合征時的操作方法及流程基本相同，主要區別在于數據的判讀。AVS應用于原發性醛固酮增多癥時，主要應用Cor水平計算SI，在非ACTH刺激下SI>2提示插管成功；應用優勢側與非優勢側Cor/ALD的比值比作為LI，LI>2提示存在醛固酮高分泌，主要用來判定醛固酮瘤[1]。但非ACTH依賴性庫欣綜合征患者優勢側過多分泌Cor可能抑制對側Cor分泌，且術前1 d需行地塞米松抑制試驗，導致對側腎上腺靜脈血Cor與外周靜脈血Cor濃度梯度可能明顯下降，無法按照SI>2的標準來判斷插管是否成功。有研究建議術中采用骨性標志及血管走行對導管尖端定位的方法來判斷插管是否成功[6]，但右腎上腺靜脈的匯入角度和部位是不固定的，術中很難通過骨性標志判斷是否插管成功，所以這種方法被認為不夠準確。

腎上腺皮質除了分泌Cor、ALD外,還分泌性激素，腎上腺髓質可分泌兒茶酚胺，故有研究嘗試用Cor以外的激素水平來計算SI，判斷插管是否成功。如CEOLOTTO等[7]發現，與Cor相比，17-羥孕酮和雄烯二酮在腎上腺靜脈與下腔靜脈血中有更高的濃度梯度，部分患者使用Cor水平計算的SI<2時，改用17-羥孕酮和雄烯二酮水平計算的SI是Cor水平計算結果的1.6～12.0倍，因此17-羥孕酮和雄烯二酮也可用于評估選擇性，從而判斷插管是否成功。GOUPIL等[8]也認為在非ACTH刺激下，甲氧基腎上腺素水平用于判斷AVS是否成功的準確率較Cor更高，但檢測甲氧基腎上腺素的價格較貴。LI等[9]發現，基于DHEA和雄烯二酮水平計算的SI比基于Cor水平計算的SI高2～3倍，其認為DHEA和雄烯二酮可用來評估AVS的選擇性，特別是對于分泌過多Cor的腎上腺皮質腺瘤患者。ZHANG等[10]在Cor分泌正常的原發性醛固酮增多癥患者中發現，左、右腎上腺靜脈血Cor水平相差較大，導致基于Cor水平計算的LI偏高，改用雄烯二酮和DHEA水平計算后，這部分患者的LI下降至2以下，其認為雄烯二酮和DHEA在Cor正常或高Cor水平的患者中是評估偏側化的理想指標。

綜上所述，DHEA水平可用于計算SI，評估AVS的選擇性，從而判斷插管是否成功，同時DHEA水平用于計算LI可能也是更優的選擇。