龍膽瀉肝湯治療叢集性頭痛驗案一則

金 洪，劉祖發

（1.北京市朝陽區勁松社區衛生服務中心，北京 100021；2.中國中醫科學院望京醫院，北京 100102）

叢集性頭痛是一種少見的原發性頭痛，我國1986年全國流行病學調查顯示，叢集性頭痛患病率為0.0048%［1］。臨床表現為單側眼眶、眶上或顳部的重度或極重度疼痛，伴有同側流淚、流涕等自主神經癥狀，因異常痛苦，55%的叢集性頭痛患者具有自殺傾向，近 20% 患者因病喪失行為能力而失業［2］。因此，叢集性頭痛急性發作時的治療尤為重要。

叢集性頭痛屬中醫“偏頭風”范疇。為肝經之火上擾清竅所致。今擇龍膽瀉肝湯治療叢集性頭痛驗案介紹如下。

1 病 案

黃某，男，63歲，2017年8月1日初診。頭痛反復發作28年。為腦力工作者，平素工作壓力大，長期精神緊張，28年前因情緒激動突感左側眼及眼眶周圍發脹，數分鐘后迅速發展為劇烈脹痛，并向同側額顳部和頂枕部擴散，約0.5h自行緩解。此后反復發作，每次疼痛發作始于左眼眶，牽引至左側頭部劇烈疼痛，呈搏動性疼痛，每次發作持續時間長達數小時，畏光、畏聲，疼痛難忍時獨居，甚則頭撞暖氣片以緩解，汗出較多，天氣炎熱時發作次數增加，伴左側面部麻木，惡心嘔吐，納可，口苦，平時入睡困難，夜寐不安，二便頻。由于發作頻繁，多次于某西醫三甲醫院就診及住院治療，診斷為“叢集性頭痛”，因止痛藥物效果不顯，予神經阻滯治療，頭痛僅緩解半年后復發，現每天口服苯甲酸利扎曲普坦片聯合鹽酸氟桂利嗪膠囊治療，仍頭痛發作頻頻。查BP120/80mmHg，神志清楚，痛苦面容，舌胖大苔黃膩，脈弦滑。西醫診斷為叢集性頭痛。中醫診斷為頭風，辨證為肝火上擾。方用龍膽瀉肝湯化裁。藥用龍膽草10g，炒梔子10g，黃芩10g，柴胡10g，生地30g，車前子10g，川木通10g，當歸10g，白芍60g，珍珠母30g，丹參30g，川芎10g，乳香10g，沒藥10g，桑葉10g，甘草3g。7劑，水煎，早晚各1次，溫服。2017年8月22日復診，頭痛癥狀改善不明顯，舌脈同前，遂將白芍增至120g，珍珠母增至60g，合升降散，加蟬蛻5g、僵蠶10g、姜黃10g、酒大黃5g。7劑，水煎，早晚各1次，溫服。2017年8月29日三診，頭痛明顯減輕，口不苦，納眠可，二便調。上方加減治療1個月后諸癥消失，隨訪1年，頭痛未再發作。

2 討 論

根據國際頭痛疾病分類標準第3版正式版（ICHD-Ⅲ）［3］，叢集性頭痛屬于三叉神經自主神經性頭痛，每次持續15～180min，伴隨同側結膜充血、鼻塞、流涕、前額和面部出汗、眼瞼水腫等癥狀。

叢集性頭痛屬中醫“頭風”、“偏頭風”。《證治準繩》謂：“深而遠者為頭風，其痛作止不常，愈后遇觸復發也。”［4］《雜病源流犀燭·頭痛源流》謂：“頭風痛在一側者，名偏頭風。”患者壓力過大，加之嗜酒、喜好肥甘厚味，個性急躁或抑郁等，致肝失疏泄，肝氣郁結，阻礙脾胃升降，津液輸布失常，化生濕邪，濕蘊成熱化火，火盛則易動風，風火相乘，風自肝起，風翔頭目，氣血逆亂，風火上擾，化火生風擾亂清竅觸發偏頭風。表現為頭痛以左眼眶及左側頭部疼痛為甚，伴有脾氣急躁、口苦、入睡困難，夜寐不安，結合舌脈，為肝經風火上擾之象，與龍膽瀉肝湯證要點相契合。龍膽瀉肝湯化裁方中龍膽草苦寒直折入肝膽膀胱三經，瀉肝膽實火、清利下焦濕熱。佐以黃芩，梔子增瀉肝膽實火之功。柴胡引藥入肝，澤瀉、木通、車前子清利下焦濕熱。因熱盛易于傷陰，故加用生地，當歸養血柔肝，甘草調和諸藥。

首診選方在龍膽瀉肝湯基礎上考慮患者長期情緒緊張，肝氣郁結，氣滯則血瘀，且久病必瘀，而頭為諸陽之會，清竅瘀阻發為頭痛，故投活絡效靈丹活血化瘀、行氣止痛。活絡效靈丹出自《醫學衷中參西錄》，為張錫純所創，方中丹參、當歸、乳香、沒藥四藥相伍為用，擅長活血通絡之品，入川芎增強活血化瘀止痛之力。二診為增強療效，合用升降散（蟬蛻、僵蠶、姜黃、大黃）調暢氣機，“火郁發之”。《素問玄機原病式》言：“郁，怫郁也，結滯壅塞而氣不通暢。所謂熱甚則腠理閉密而郁結也。如火煉物，熱極相合而不能相離，故熱郁則閉塞而不通暢也。”［5］升降散出自清代楊栗山的《傷寒溫疫條辨》。以僵蠶、蟬蛻透發，升陽中之清陽。以姜黃、大黃清解，降陰中之濁陰。郁熱自表透達，汗出熱解，升降調和，方簡而效宏。還合用芍藥甘草湯，重用白芍止痛。芍藥甘草湯出自《傷寒論》，為緩急止痛的代表方，堪稱“治痛第一方”。原方重用芍藥四兩，配甘草酸甘化陰，柔筋緩急止痛，用于治療 “腳攣急”，與之“其腳即伸”，專治筋脈失養之拘急證。芍藥酸苦微寒，入肝、脾經，具有養血柔肝、緩急止痛通絡等功效。劉師特別指出，白芍止痛用量宜大，該患者初診即用60g。上海中醫藥大學曙光醫院蔣健教授臨證亦喜用芍藥甘草湯治療各類疾病，認為舉凡胸、脅、背、腹、四肢、頭面橫紋肌以及內臟平滑肌痙攣性及神經性疼痛，無不可以芍藥甘草湯為基礎方進行治療。［6］清代吳鞠通《溫病條辨》云：“蓋藥必中病而后可，病重藥輕，見病不愈，反生疑惑；若病輕藥重，傷及無辜，又系醫者之大戒。”二診加倍重用白芍120g。三診喜悅之情溢于言表，可見正確的辨證是大劑量用藥的前提，大劑量用藥是力拔痼疾的關鍵，經絡通、氣血行則疼痛自止。