臀中肌綜合征中西醫(yī)研究進(jìn)展

梁海松，白新文，盛 東，白明生

（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)科/骨四科，重慶 400010）

臀中肌綜合征又叫臀中肌筋膜炎，是指日常生活中如彎腰、下蹲、直立、行走或體位突然改變時臀中肌的損傷或勞損而引起的癥候群，其主要臨床表現(xiàn)為臀部疼痛不適，晨起、深夜以及活動之初均感覺疼痛，勞累、寒冷、潮濕時加重，疼痛可擴(kuò)散至大腿外側(cè)，可伴有小腿外側(cè)不適，但均無明確節(jié)段分布，有時可伴同側(cè)下肢發(fā)涼、怕冷、麻木或蟻?zhàn)吒校?］。因?yàn)橥沃屑【C合征的臨床表現(xiàn)與臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征、腰椎間盤突出癥、梨狀肌綜合征等相似，所以臨床上較易造成誤診及誤治。即使能及時診斷，又因治療方法較多難以選擇出正確有效的療法。現(xiàn)對臀中肌綜合征的發(fā)病機(jī)制、影像學(xué)檢查、診斷、治療方法綜述如下。

1 發(fā)病機(jī)制

臀中肌綜合征屬中醫(yī)“痹證”范疇。主要因風(fēng)、寒、濕邪夾雜而至，邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)、氣血運(yùn)行不暢所致［2］。臀中肌位于臀大肌的深面、髂骨翼外側(cè)，起于髂嵴外側(cè)，止于股骨大轉(zhuǎn)子，是髖關(guān)節(jié)外展最重要的肌肉，并參與髖關(guān)節(jié)的外旋及后伸。相關(guān)研究認(rèn)為， 臀中肌的急性和慢性積累性損傷，使臀中肌在骼嵴附著區(qū)及其與臀大肌的結(jié)合部受到反復(fù)的牽拉和磨擦作用，從而引起該處肌肉、筋膜等軟組織發(fā)生充血、水腫、滲出的無菌炎癥反應(yīng)，致使肌肉痙攣、局部血液循環(huán)障礙、有害代謝物積聚，刺激神經(jīng)血管束，產(chǎn)生相應(yīng)疼痛癥狀。如果持續(xù)時間長導(dǎo)致病情進(jìn)一步發(fā)展，則肌肉、筋膜等軟組織間形成粘連、結(jié)疤、攣縮，還可使附近臀中肌、梨狀肌等肌肉發(fā)生粘連，導(dǎo)致這些肌肉動態(tài)平衡失調(diào)及其正常生理活動受限，反過來又成為新的致病因素，如此形成惡性循環(huán)［3］。

2 影像學(xué)檢查

目前對診斷臀中肌綜合征有幫助的影像學(xué)檢查主要是CT及MR檢查。通過測量臀中肌綜合征患者的臀中肌肌肉的CT值發(fā)現(xiàn)，患側(cè)肌肉CT值較健側(cè)低，經(jīng)治療后癥狀緩解者的CT值升高，其與健側(cè)CT值差異不大，而癥狀未緩解者CT值與治療前比較變化不大，仍低于健側(cè)［4］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，臀中肌綜合征通過MR檢查可以發(fā)現(xiàn)臀中肌信號明顯異常，主要表現(xiàn)為臀中肌廣泛的長T1、T2水腫信號，尤其體現(xiàn)在脂肪抑制序列，彌散加權(quán)也表現(xiàn)出高信號，并且隨著病情好轉(zhuǎn)，臀中肌信號也逐漸好轉(zhuǎn)［5］。

3 診斷要點(diǎn)［6-7］

臀部疼痛，可伴大腿、小腿酸脹痛不適。臀中肌有痛性隆起筋束或激痛點(diǎn)，壓痛明顯同時伴下肢反射痛。直腿抬高試驗(yàn)局限于臀部痛，加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，無神經(jīng)根性刺激癥及真正的放射痛。根據(jù)情況必要時結(jié)合CT或MR檢查。

4 治療方法

藥物治療。因?yàn)樗幬飭为?dú)治療臀中肌綜合征的效果有限，臨床上很少單獨(dú)應(yīng)用，多聯(lián)合其他療法，或口服或外用或局部注射液。非留體抗炎藥是臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥物，廣泛用于治療急慢性疼痛。黃義泉等［8］用口服芬必得治療臀中肌綜合征作為對照組，總有效率為81.25%。綜合療法組的總有效率為100%。金光一［9］用新身痛逐淤湯配合推拿手法治療42例，對照組42例單用推拿手法治療。總有效率治療組95.24%，對照組92.86%。

針灸治療。針灸具有行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)、解痙止痛等作用。唐春林等［10］通過芒針恢刺激痛點(diǎn)治療，總有效率89.1%。錢文中［11］通過沿臀中肌隆起肌束方向用粗針斜刺的療法治療，總有效率為97.5%，而普通針刺組92.5%（P＜0.05）。

按摩推拿手法治療。按摩推拿手法具有疏經(jīng)通絡(luò)，活血化瘀，解痙鎮(zhèn)痛的功效。郭少卿［12］在臀中肌尋找到并標(biāo)記壓痛點(diǎn)后，然后雙手拇指或單手拇指在壓痛點(diǎn)施予強(qiáng)刺激手法治療，總有效率為100%。王泉巔［13］用合谷刺透穴針激痛點(diǎn)配合手法治療35例，治愈30例，好轉(zhuǎn) 5例，總有效率100%。

針刀療法。針刀療法是在針灸學(xué)基礎(chǔ)發(fā)展而來的療法，具有舒筋活絡(luò)、松解粘連、解痙散結(jié)、通絡(luò)止痛的功效。針刀治療臀中肌綜合征多與其他療法聯(lián)合應(yīng)用，尤其是聯(lián)合藥物治療，以增強(qiáng)療效、防止粘連。覃煥藝等［14］用針刀松解聯(lián)合局部注射香丹注射液的療法治療，總有效率為92.11%。陳文藝等［15］用曲安奈德和利多卡因局部浸潤后再使用小針刀松解病灶的方法治療，對照組用潑尼松龍及利多卡因局部注射療法，兩組總有效率為分別為88.6%、60.0%。

局部注射療法。局部注射療法治療臀中肌綜合征，雖然其操作簡單、見效快，但是很少單獨(dú)使用，多同時聯(lián)合其他療法，因?yàn)樽⑸涞乃幬锊⒉荒苤苯訉φ尺B、攣縮的病灶進(jìn)行松解，其藥物主要是抗炎止痛類藥物及活血化瘀類藥物，雖然緩解疼痛快，但是藥物作用過后癥狀容易再發(fā)。局部注射療法多同時聯(lián)合可以對病灶進(jìn)行松解的療法，從而起到見效快，而又不易復(fù)發(fā)的效果。馮學(xué)濤等［1］用手法配合局部臭氧注射治療，對照組用痛點(diǎn)局部注射臭氧，兩組均隔日1次、5次為一療程，1個療程后兩組總有效率分別為96.67%、83.33%，3個月后復(fù)發(fā)率分別為6.90%、24.0%。手法松解粘連及痙攣的軟組織，而臭氧則改善局部缺氧狀態(tài)及抗炎作用，兩者結(jié)合可以活血、止痛、抗炎，所以療效佳、復(fù)發(fā)率低。

沖擊波療法。體外沖擊波 （extracorporeal shock wave，ESW） 是一種通過空氣或氣體介質(zhì)傳導(dǎo)的機(jī)械性脈沖壓強(qiáng)波體外沖擊波，因沖擊波治療為非侵入性治療、不良反小，治療快捷、高效，近年來逐漸成為治療肌肉骨骼疾病的重要手段［16］。體外沖擊波對痛覺神經(jīng)感受器的過度刺激，改變痛覺感受器對疼痛接收頻率及其周圍化學(xué)介質(zhì)的成分，從而緩解疼痛［17］。相關(guān)研究［18］認(rèn)為沖擊波傳輸?shù)饺梭w后，可以在不同密度組織之間產(chǎn)生能量梯度差和扭拉力，可在骨骼軟組織之間或之內(nèi)起到松解粘連的作用，故可以治療運(yùn)動系統(tǒng)及軟組織損傷性疾病。沖擊波還可以通過刺激來促使各種組織修復(fù)因子的產(chǎn)生，直接參與病變組織的修復(fù)，這對于韌帶、肌腱等各種缺血組織病變的治療具有重要意義［19-20］。殷繼超等［21］采用體外沖擊波治療機(jī)治療臀中肌綜合征，而對照組選擇傳統(tǒng)彈撥手法來治療，治療組總有效率（96%）高于對照組（80%）（P＜0.05），治療后1個月治療組疼痛VAS評分低于對照組（P＜0.05）、髖關(guān)節(jié)功能評分高于對照組（P＜0.05）。沖擊波治療組的50例患者中有2例出現(xiàn)局部皮膚瘀血，休息3天后瘀斑消失。

手術(shù)治療。目前對于臀中肌綜合征的治療主要是保守治療為主，國內(nèi)暫未見手術(shù)治療的報道。Kyongsong等［22］在局麻下對10例病程平均174個月的臀部疼痛患者行臀中肌腱膜微創(chuàng)切開減壓手術(shù)，術(shù)后平均隨訪24個月，數(shù)字評定量表（NRS）指數(shù)從7.0下降到0.8，日本骨科協(xié)會（JOA）評分及羅蘭莫里斯殘疾問卷（RDQ）評分均明顯升高（P＜0.05），并未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，認(rèn)為手術(shù)治療效果極好。

綜合療法。因臀中肌綜合征發(fā)病原因不夠明確，且病情纏綿難愈，治療后易復(fù)發(fā)，臨床上很少單獨(dú)使用一種療法，多聯(lián)合應(yīng)用，以有效緩解癥狀及減少復(fù)發(fā)率。胡靜國［23］用手法配合電針治療臀中肌損傷綜合癥患者，總有效率89.1%。成魯杰等［24］用刃針配合傳統(tǒng)手法治療、總有效率為86.67%，對照組采用傳統(tǒng)手法治療、總有效率為73.33%。杜引平［25］用針刀松解治療聯(lián)合推拿手法治療慢性臀中肌損傷86例，隨訪2～6個月，治愈78例（90.7%），總有效率為98.8%。痊愈的78例中有11例接受了2次治療，其余67例均是1次治愈。

5 總 結(jié)

臀中肌綜合征的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，臨床表現(xiàn)容易引起誤診，其治療方法沒有統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)，治療后易復(fù)發(fā)。目前治療主要用藥物、針灸、按摩推拿、小針刀、局部注射、沖擊波等。對于只有局部壓痛點(diǎn)沒有筋結(jié)患者，可用針灸、按摩推拿、局部藥物注射治療。而對于有局部筋結(jié)者，可行手法聯(lián)合藥物治療，但如果手法不能有效松解粘連軟組織，則可用小針刀對筋結(jié)行切割剝離松解，再配合抗炎止痛、預(yù)防軟組織粘連的藥物局部注射。近幾年，因體外沖擊波療法具有不良反應(yīng)少、非侵入性、療效好的優(yōu)點(diǎn)，故廣泛用于治療骨科疾病軟組織疾病。對于病程很長，保守效果差患者，可考慮局麻下行臀中肌腱膜微創(chuàng)切開降壓術(shù)，目前關(guān)于手術(shù)治療的報道極少。

目前對臀中肌綜合征的發(fā)病機(jī)制研究較少。又缺乏科學(xué)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評價標(biāo)準(zhǔn)，或缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計。因此，應(yīng)該更關(guān)注病因病機(jī)研究、更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶噪S機(jī)性臨床遠(yuǎn)期研究。