放射狀多切口掛浮線引流術(shù)治療Fournier壞疽14例

范丁文，朱 丹，張亮亮，張 鋒，周 晉

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/四川省中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，四川 成都 610072；2.四川省成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院/成都市第一人民醫(yī)院肛腸科，四川 成都 610072）

Fournier壞疽（Fournier’s Gangrene，F(xiàn)G），又稱為Fournier綜合征（Fournier Syndrome）或肛周壞死性筋膜炎（Perianal Necrotizing Fasciitis），是以厭氧菌為主的多種細(xì)菌混合感染疾病。表現(xiàn)為泌尿生殖系統(tǒng)（主要為肛周、會陰部）出現(xiàn)廣泛的皮膚及淺筋膜壞死且不累及肌肉，并可向腹部、大腿、背部等處擴(kuò)散，女性常伴有外陰或陰唇腫大，男性常伴有陰囊紅腫甚至發(fā)黑壞死。FG發(fā)病率較低，但發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，若治療不及時(shí)可導(dǎo)致感染性休克甚至死亡，為肛腸科危重病證之一。

1 臨床資料

共14例，男13例，女1例；年齡21～70歲，平均59.3歲；病程最短4天，最長1月；有寒戰(zhàn)、高熱等全身中毒癥狀。?？茩z查可見肛周、會陰部紅腫疼痛，并向他處蔓延，或有皮下捻發(fā)音或握雪感。病情嚴(yán)重者肛周、會陰部皮膚破潰，可見洗碗水樣（dish water）分泌物溢出，伴特殊臭味，但破潰后疼痛較前減輕。盆腔CT或彩超提示肛周、會陰部皮下、筋膜間隙積氣。隨機(jī)血糖大多數(shù)較高，最高為26.3mmol/L。血象均明顯增高，WBC 10.2～28.3x109/L，CRP 62.5～245.8mg/L。7例入院時(shí)即伴有貧血和/或低蛋白血癥，術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)貧血3例，低蛋白血癥5例。2例病情嚴(yán)重者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療。

2 治療方法

確診或高度懷疑FG時(shí)，均應(yīng)行急診手術(shù)。若合并陰囊或陰唇等處腫大、發(fā)黑等，可聯(lián)系泌尿科或婦產(chǎn)科等跨科協(xié)作。術(shù)中發(fā)現(xiàn)所有患者6點(diǎn)位肛竇明顯深大凹陷，考慮為原發(fā)感染灶，行放射狀切口并予以橡皮筋做掛線（實(shí)線）引流，其余肛周病變部位以肛門為中心，選取偶數(shù)（2、4、6、8、10）點(diǎn)位做放射狀切口作為第1圈層切口。但因12點(diǎn)位下方為尿道，為避免損傷尿道，故12點(diǎn)位不做切口，若前側(cè)有病變常延兩側(cè)陰囊根部做切口。若第1圈層切口未切至正常組織，可于兩相鄰切口中間再向外做放射狀切口，一般選奇數(shù)（1、3、5、7、9、11）點(diǎn)位，為第2圈層切口?？赏ㄆ媾键c(diǎn)位交替繼續(xù)向外做放射狀切口，直到正常組織，以充分阻斷壞死組織傳變。但需注意相鄰切口之間的皮橋保留足夠，避免皮橋斷裂、壞死引起肛門變形或皮膚缺損。術(shù)中取壞死筋膜及膿性分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)術(shù)后應(yīng)用抗生素。予彎鉗將兩兩相鄰切口貫穿，并予橡皮條掛浮線（虛線）引流。予稀釋雙氧水或雙氧水紗布及生理鹽水反復(fù)清洗切口后，在切口內(nèi)填塞油紗壓迫止血，再用無菌紗布、棉墊加壓包扎。

術(shù)后抗感染治療，普通病房先用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉或頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉加甲硝唑，轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療患者先用萬古霉素、替考拉寧/美羅培南，后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果更改用藥。術(shù)后治療低蛋白血癥、貧血、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失常等并發(fā)癥。同時(shí)治療糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病?；颊呖勺灾鬟M(jìn)食及活動，加強(qiáng)營養(yǎng)，減少臥床，勤下床活動。

3 治療結(jié)果

14例均痊愈，其中1例術(shù)后2天大腿內(nèi)側(cè)出現(xiàn)紫黑色皮色改變，CT提示皮下積氣，聯(lián)系普外科再次行切開引流術(shù)。1例術(shù)后3天陰囊腫大緩解不明顯，聯(lián)系泌尿科再次行擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)。其余患者均只行1次手術(shù)，術(shù)后隨訪6個月未再次出現(xiàn)肛周膿腫、FG，且無遺留肛瘺，患者肛門控制功能無明顯減弱。

4 討 論

本病關(guān)鍵在于早期診斷，及時(shí)治療。若術(shù)前不能確診，但高度懷疑時(shí)也應(yīng)盡早手術(shù)，可結(jié)合術(shù)中所見確診。治療原則主要包括及時(shí)、充分清創(chuàng)引流，足程、足量使用抗生素，積極對癥支持治療，監(jiān)測生命體征，反復(fù)評估病情［1］。

早期診斷：目前臨床上對FG的診斷多采用Fisher等提出的6條診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：①肛周、會陰部皮下淺筋膜的廣泛性壞死伴廣泛潛行腔隙，并向周圍組織擴(kuò)散。②中度至重度的全身中毒癥狀伴意識改變。③未累及肌肉。④創(chuàng)面分泌物、血微生物培養(yǎng)未見梭狀芽孢桿菌。⑤無重要血管阻塞。⑥壞死組織病理檢查見廣泛白細(xì)胞浸潤，筋膜和鄰近組織灶性壞死和微血管栓塞。如患者具備上述臨床表現(xiàn)，結(jié)合肛周、會陰部皮膚紅腫甚至發(fā)黑，破潰后有洗碗水樣（dish water）分泌物溢出，伴特殊臭味等病變部位表現(xiàn)、皮下捻發(fā)音或握雪感等體征及CT、MRI或彩超提示皮下積氣等輔助檢查結(jié)果，即可診斷為FG。

及時(shí)治療：①盡早手術(shù)：FG一經(jīng)確診或者高度懷疑時(shí)，應(yīng)盡早行手術(shù)治療，充分引流［3］。報(bào)道顯示FG的組織壞死速度可以達(dá)到2-3cm/h［4］，早期手術(shù)切除壞死筋膜，充分引流，可有效減少細(xì)菌接種并阻止感染進(jìn)步擴(kuò)散［5］。發(fā)病24h內(nèi)手術(shù)，病死率幾乎為零，而發(fā)病6 天后，因并發(fā)膿毒血癥、感染性休克等全身并發(fā)癥，患者病死率可達(dá)30%～60%［6］。我科治療FG均采用放射狀多切口掛浮線引流術(shù)加壞死筋膜清除術(shù)。手術(shù)關(guān)鍵在于手術(shù)切口要包繞病變部位并切至正常組織，以阻隔其繼續(xù)傳變；切開范圍要廣泛，引流要通暢、充分，以減少細(xì)菌接種并阻止感染進(jìn)一步擴(kuò)散。術(shù)后密切觀察肛門、會陰部等處情況，若有新的病變或術(shù)后3天癥狀無明顯緩解甚至加重，則需再次手術(shù)。②足程、足量使用抗生素：FG多為混合型感染，最常見的有鏈球菌、葡萄球菌、大腸埃希桿菌、念珠菌、肺炎克雷伯菌等［7］。前期可經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素，常2～3種聯(lián)合使用，后期再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥。抗生素需一直使用至血象正常，通常需要1～2周，期間反復(fù)復(fù)查血象，若血象明顯下降可減少抗生素用量及種類，若3天后血象無下降或有升高，則需考慮調(diào)整用藥。③對癥支持治療：若合并低蛋白血癥、貧血、酸堿平衡失常、電解質(zhì)紊亂、糖尿病、高血壓等，需對癥支持治療。④換藥：每天至少需換藥1～2次，若分泌物較多或術(shù)后腹瀉，可適當(dāng)增加換藥次數(shù)。分泌物多時(shí)可用稀釋的雙氧水清洗切口，分泌物逐漸減少時(shí)可停用雙氧水沖洗，并去除部分浮線（橡皮條），沖洗傷口后于各切口內(nèi)塞入紫草油紗條引流及促進(jìn)切口生長。⑤加強(qiáng)營養(yǎng)及主動運(yùn)動：普通病房患者不需禁飲禁食，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，并積極主動下床活動，以促進(jìn)炎癥分泌物排出。⑥控制大小便：FG患者多有陰囊、陰莖及會陰、陰唇腫大，手術(shù)前可常規(guī)予以留置導(dǎo)尿，術(shù)后泌尿系統(tǒng)癥狀明顯緩解后可拔出尿管；控制大便，避免腹瀉，以免大便殘留手術(shù)腔隙引起再次感染、延緩切口愈合。

放射狀切口較少切斷肛門括約肌，對肛門功能損傷小，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)肛門排氣、排便功能明顯損傷。橡皮條作為浮線能夠標(biāo)記切口，指引換藥，減輕換藥時(shí)痛苦。充分引流出切口壞死組織、分泌物，減少細(xì)菌接種并阻止感染進(jìn)一步擴(kuò)散，可避免或減少術(shù)后反復(fù)清創(chuàng)。橡皮條做為浮線，起引流、標(biāo)記的作用，不切斷切口之間的皮膚，能夠保留足夠的皮橋，降低皮膚壞死造成缺損的可能性，進(jìn)而避免行二期皮瓣成型術(shù)或皮膚移植手術(shù)。

放射狀多切口掛浮線引流術(shù)切斷括約肌少，能有效的保護(hù)肛門功能，避免肛門變形，并能夠減少手術(shù)次數(shù)，減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。放射狀多切口掛浮線引流術(shù)治療FG療效確切，并能夠保護(hù)肛門外形及功能的完整性。